小儿肝移植术后血管并发症介入治疗的围手术期护理

田卫洁 刘雪莲 朱丹

（广州市中山大学附属第三医院介入手术室 广东 广州 510630）

小儿肝移植现已成为治疗儿童终末期肝病的一种有效方法，术后存活率接近90%[1]，主要可用于治疗先天性肝脏及胆道畸形、先天性代谢性肝病、爆发性肝炎所致急性肝功能衰竭、原发性肝脏肿瘤、其他婴儿期少见终末期肝病等疾病，是近年来发展较为成熟的一项技术[2]。小儿肝移植术后常见并发症有血管并发症、胆道并发症、术后出血、排异反应等[3]，随着介入学的发展，越来越多的小儿肝移植术后并发症可以通过介入微创手术来解决。自2014年以来，我院通过介入手段治疗了17例12岁以下小儿肝移植术后出现肝血管并发症的患儿，取得了良好的临床效果，现就护理体会总结报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

17例患儿中男童12例、女童5例，最大年龄11岁，最小年龄五个月，平均年龄1.29岁，因“先天性胆道闭锁”行“肝移植术”的患儿16例，因“原发性肝癌”行“肝移植术”的1例。经影像学检查明确诊断，17例患儿中动脉系统病变患儿3例，均为肝动脉狭窄，静脉系统病变患儿14例(肝静脉狭窄或闭塞5例、门静脉狭窄或闭塞4例、下腔静脉狭窄5例)。3例肝动脉狭窄患儿中2例行“肝动脉造影+球囊扩张+支架植入术”，1例行“肝动脉造影+置管溶栓术”；5例肝静脉狭窄或闭塞的患儿中4例行“肝静脉造影+球囊扩张成形术”，1例行“肝静脉造影+血栓抽吸术”；4例门静脉狭窄或闭塞的患儿均行“门静脉造影+球囊扩张成形术”；5例下腔静脉狭窄患儿均行“下腔静脉造影+球囊扩张成形术”。

1.2 方法

术前，加强患儿及患儿家长的心理护理，监测营养状况，预防呼吸道感染，做好呼吸道准备及营养支持，完善相关术前检查。术中，做好人文关怀及辐射防护，减少患儿哭闹，建立好静脉通道，配合麻醉医生麻醉，做好皮肤及管道护理，密切关注生命体征，准确传递术中所需耗材，密切配合医生手术。术后，严密观察病情，监测各项指标变化并及时处理，预防并发症的发生，同时做好静脉输液和营养支持。

1.3 结果

17例患者均成功行介入治疗解决了肝血管的问题，17例患者经介入治疗及护理后均症状缓解出院。

2.护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：患儿年纪小，语言沟通能力发育还不完全，不能充分向医生表达自己的主观感受，患儿家属可能因为担心治疗费用过高、预后不佳等，出现更多的焦虑不安情绪，护士应在术前向患儿家属解释清楚手术方法、手术目的和可能出现的各种问题，让患儿家属参与到日常护理中来，讲述成功案例，增加其信心，缓解其焦虑不安的情绪[4]。

2.1.2 呼吸道准备：术前要避免患儿受凉，以免出现咳嗽；术前8小时禁食6小时禁水，以免手术中行气管插管时出现呛咳；要有意识的训练患儿深呼吸，教会其咳嗽咳痰。

2.1.3 营养支持：术前给予高蛋白、高碳水、高维生素饮食，与此同时，加强静脉营养，纠正患儿贫血，低蛋白血症。

2.1.4 术前检查：包括做好术前各项检查，如肝功能、肾功能、出凝血时间，检查患儿的电解质、血常规、血型，术前合血并做好交叉配血试验及肝胆影像学检验等[5]。

2.2 术中护理

2.2.1 人文关怀：患儿初到手术室，可以加强优质护理服务，通过播放患儿感兴趣的动画分散其注意力，通过把陌生的物品形象化，讲故事等方式等给予患儿更多的关怀，减少患儿哭闹。此外还应该准备好防护用具，保护其生殖系统、性腺及甲状腺。

2.2.2 生命体征的监测：根据患儿身高体重选择合适的血压袖带和血氧饱和度探头，电极片合理贴放。术中严密监测和观察生命体征，维持患儿血压、呼吸、脉搏稳定，发现有变化，要及时告知手术医生和麻醉医生，分析原因并马上解决。

2.2.3 物品准备：准备好术中所需要的各类耗材，如导管、导丝、血管鞘、球囊、支架、压力泵等；同时，还应准备好各类抢救物品，特别是除颤仪、吸痰装置等。

2.2.4 麻醉配合及皮肤护理：术前迅速建立静脉通道，密切配合麻醉医生插管，精准给药，协助其进行气管插管装置的固定。全身麻醉建立后可进行患儿尿管留置，选择大小合适的导尿管，插管时动作轻柔，妥善固定留置的尿管，避免脱管及损伤尿道。在患儿皮肤护理方面，由于患儿年龄较小，皮肤角化层发育不好，易引起破损、感染，且手术时间较长，故应该保持手术床的平整、清洁、干燥，手术床上铺好舒适纸垫，患儿骶尾部、双侧足踝常规留置防压疮贴，防止压疮发生[6]。

2.2.5 手术配合：经颈静脉穿刺的患儿，医生站在头侧操作，要注意麻醉机及导管机架的妥善放置，确保不影响医生操作。因为手术需要移动导管机架时，要注意呼吸管路的通畅，避免脱管等情况的发生。患儿眼睛盖在手术单下面，可选择3M胶布覆盖眼睑，避免结膜水肿和异物刺激。术毕协助医生妥善固定伤口敷料，合理加压包扎。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理：术后严密观察患儿的呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等生命体征的情况。同时动态监测患儿的血常规、肝肾功能情况，特别是凝血功能的情况。注意水化，促进对比剂的排出，预防对比剂肾病，准确记录出入量，密切观察患儿的每小时尿量。本组17例患儿均未出现对比剂不良反应。

2.3.2 穿刺口情况的观察和护理：患儿年纪小，穿刺侧肢体制动较困难，护理人员应当在充分告知家属后行适当的保护性约束。同时合理准确给予抗凝药，勤观察，发现渗血及时告知医生处理。

2.3.3 抗感染，加强营养支持：因为婴幼儿免疫系统发育不完善，肝移植术后服用免疫抑制药物，更容易并发感染，介入手术虽然创伤小，但是依然有可能增加其感染的风险。因此在护理过程中应该严格无菌操作，加强消毒隔离，尽早拔除各种管路。与此同时，加强静脉营养。

2.3.4 并发症的观察和护理：

2.3.4.1 出血并发症的观察和护理：在行介入治疗时，常规会遵医嘱给予一定量的肝素进行肝素化，术后常规使用抗凝药，加之手术有可能损伤其他血管，如经皮肝穿刺门静脉可能误伤肝动脉，术后8-12小时是出血发生的危险期，要特别关注患儿是否出现出血情况，定期复查凝血时间，发现异常，及时告知医生正确调控围手术期凝血功能，务必使患儿抗凝、促凝系统功能处于平衡状态[7]。

2.3.4.2 血管再狭窄或者再闭塞的观察和护理：肝移植肝血管组织结构复杂，术后可能出现肝动脉、肝静脉、门静脉再次狭窄或闭塞的情况，应观察患儿是否出现腹胀、腹痛、腹泻，二便是否正常，是否有皮肤、巩膜黄染等异常情况，发现异常及时告知医生处理。未见异常时，告知家属按要求定期复诊。

3.护理体会

相对于成人肝移植而言，小儿肝移植风险更高，手术难度更大，出现并发症的可能性也更大，其中血管并发症是其中最常见的一类，介入手段对于治疗这一类并发症具有创伤小、见效快、安全性高的优点。但是由于患儿年纪较小，免疫系统发育不完善，且已经历肝移植手术，身体有过大的创伤，对于手术的耐受性较低，故护理手段应该更有针对性、更细心，同时照顾到患儿及其家长的生理及心理状态。因此，要求护士不仅要熟悉专科知识，还要具备良好的护理技术，高度的责任心、洞察力，对患儿异常情况，及时发现处理；只有动态的观察病情，认真细致的评估，才能让患儿得到更有效的护理和治疗。