集束化护理对经口气管插管效果及呼吸机相关性肺炎的影响

肖伟 王月芹 雷蕾

（郑州大学第一附属医院 河南郑州450052）

经口气管插管辅助机械通气为重症呼吸衰竭患者治疗的关键措施，患者插管后可出现一系列的并发症，如呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）、口腔定植菌改变、牙菌斑增加、咳嗽或吞咽功能障碍等，其中呼吸机相关性肺炎为重症患者院内感染的重要死亡原因[1～2]。美国卫生保健流行病学会和美国感染疾病协会2014年更新的《急重症医院相关呼吸机相关性肺炎预防策略》中推荐，积极提高口腔护理效果，对控制口腔感染、降低呼吸机相关性肺炎的发生置管重要。集束化护理干预指集合一系列有循证基础的护理措施，来处理某种难以解决的护理问题，优化护理措施，提高护理质量[3]。本研究旨在观察集束化护理干预对经口气管插管患者口腔护理效果及呼吸机相关性肺炎的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月～2018年1月在我院重症监护病房诊治的经口气管插管机械通气患者80例为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组男25例，女15例；年龄48～80岁，平均年龄（62.37±5.62）岁；原发病：慢性阻塞性肺疾病14例，心力衰竭12例，急性心肌梗死8例，多脏器衰竭4例，感染性休克2例。观察组男26例，女14例；年龄 49～80岁，平均年龄（62.44±5.53）岁；原发病：慢性阻塞性肺疾病15例，心力衰竭11例，急性心肌梗死9例，多脏器衰竭3例，感染性休克2例。两组患者一般资料比较无明显差异，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。排除入院时已插管48 h及预计插管时间小于48 h、合并口腔疾患及无牙齿患者。

1.2 护理方法 对照组进行常规护理干预，观察组在对照组基础上给予集束化护理干预。具体内容如下：（1）早期强化口腔护理，进行口腔擦洗、刷洗及冲洗，根据患者口腔pH值选择合适的口腔护理液，首先将口腔护理小纱块及软毛刷浸泡在口腔护理液中，无菌钳拧干小纱块，由外侧面-内侧面-咬合面-颊部-舌面顺序进行擦洗；取出软毛刷刷洗口腔，顺序依次为外侧面（竖刷）-内侧面（竖刷）-咬合面（横刷）-颊部（由内向外轻刷）-舌面（由内向外轻刷）；抬高患者床头30°左右，充分吸痰，记录气管插管至门齿的刻度，检查气管导管内气囊压（25～35 cm H2O），避免冲洗液渗入气道，请另一名护士协助进行冲洗，注射器抽取口腔护理液，从一侧口角不同方向冲洗牙面、颊部、舌面、咽喉及腭部，另一名护士同时从另一个口角通过吸痰管吸出冲洗液；（2）呼吸道护理，每周更换1次呼吸机管路及消毒湿化罐，每天更换湿化水，及时清除呼吸机管路集水瓶中的冷凝水，严格无菌操作；定时检查气囊压力，每6小时放松1次，放松气囊前需先进行充分的吸痰，可通过雾化吸入、翻身、拍背等方式促进排痰，病房保持适宜的温、湿度（20 ℃～22℃，55%～60%）；（3）遵医嘱进行营养支持干预，保持负氮平衡，增强机体抵抗力；（4）严格遵循无菌操作，每日定时用500 mg/L的含氯消毒擦拭病房物品、器械和地面，隔周进行空气细菌培养，控制细菌菌落数在200 cfu/m3；家属探视时需佩戴口罩、帽子，穿隔离衣；（5）对清醒的患者适时进行心理干预，给予患者更多的陪伴和沟通，减轻患者的焦虑和恐惧，给予适当的鼓励，增强患者信心。

1.3 观察指标 观察两组口腔护理效果、呼吸机相关性肺炎发生率、气管插管时间及ICU住院时间。口腔护理效果通过插管后1 d、3 d、7 d每次口腔护理后的口腔清洁评分及咽拭子培养菌落计数进行评价。口腔清洁评分包括12个项目，每个项目分为好（1分）、一般（2分）、差（3分）三个等级，总分12～36分，评分越低，口腔清洁效果越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件建立数据库，进行数据分析，符合正态分布的计量资料进行t检验，用（±s）表示；非正态分布计量资料进行非参数秩和检验，用中位数（四分位数间距）表示；计数资料进行χ2检验，用率表示结果，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组口腔护理效果比较 观察组插管后1 d、3 d、7 d每次口腔护理后的口腔清洁评分及咽拭子培养菌落计数均明显低于对照组，P＜0.05。见表1。

表1 两组口腔护理效果比较（±s）

表1 两组口腔护理效果比较（±s）

口腔清洁评分（分）插管后1 d 插管后3 d 插管后7 d对照组观察组组别 n 菌落计数（l gn）插管后1 d 插管后3 d 插管后7 d 40 40 t P 5.68±0.75 5.21±0.65 3.963＜0.05 5.47±0.81 5.12±0.67 2.732＜0.05 5.39±0.69 4.82±0.56 5.224＜0.05 19.19±3.37 17.36±3.25 3.434＜0.05 17.73±3.18 15.22±2.14 4.992＜0.05 15.63±2.27 13.45±1.92 6.073＜0.05

2.2 两组呼吸机相关性肺炎发生率、气管插管时间及ICU住院时间比较 观察组呼吸机相关性肺炎发生率、气管插管时间及ICU住院时间均明显低于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 两组VAP发生率、气管插管时间及ICU住院时间比较（±s）

表2 两组VAP发生率、气管插管时间及ICU住院时间比较（±s）

组别 n 呼吸机相关性肺炎[例（%）]气管插管时间（d）ICU住院时间（d）对照组观察组χ2/t P 40 40 9（22.50）2（5.00）5.164＜0.05 12.26±1.95 9.39±1.71 9.308＜0.05 17.26±2.46 14.48±2.32 7.147＜0.05

3 讨论

正常人口腔黏膜完整，每日分泌1 000～1 500 ml的唾液，唾液中包含淀粉酶、黏蛋白酶、溶菌酶、钠、钾、氯、钙等成份，具有湿润口腔，杀灭定植菌，保持口腔清洁的作用。危重患者因病情需要进行经口气管插管，因插管、创伤、药物治疗等因素干预，可导致口腔唾液分泌减少，牙菌斑增长，黏膜完整性受损，pH值改变，黏膜抵抗力及口腔自净功能下降，口腔微生态平衡破坏，口咽部定植菌增加，进而诱发上呼吸道、肺部感染，严重者可发生感染性心内膜炎、菌血症[4～5]。相关研究显示[6～7]，口咽部细菌定植为呼吸机相关性肺炎发生的独立危险因素。呼吸机肺炎的发生可增加医疗负担和家庭、社会负担，加上患者容易出现高度耐药性，治疗难度大，增加患者死亡率。因此，给予有效的护理干预，提高口腔护理效果，减少口腔细菌定植，同时动态观察患者病情及口腔变化，对降低或预防经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎等并发症的发生意义重大。

本研究所采用的集束化护理干预，通过早期强化口腔护理、严格进行体位护理、呼吸道护理、遵医嘱进行有效的营养支持、适时进行心理护理、严格无菌操作等方面进行干预，来减少诱发呼吸机肺炎发生的相关危险因素，如早期强化口腔护理，通过结合口腔擦洗、刷洗及冲洗等方式，可提高牙菌斑去除效果，对口咽部等部位进行彻底清洁，弥补传统口腔护理的不足，有效减少口咽部的细菌定植；通过呼吸道护理，保持气囊压力在25～35 cm H2O，每次放气囊前进行充分的吸痰护理，可减少气管套管周围滞留物渗漏入呼吸道，减少细菌侵入途径等。此外，通过营养干预可增强患者机体抵抗力，严格无菌操作和隔离可减少传染源和传播途径，选择不同的口腔护理液，可有效改善患者口腔pH值。本研究结果显示，观察组插管后1 d、3 d、7 d每次口腔护理后的口腔清洁评分及咽拭子培养菌落计数均明显低于对照组，P＜0.05。观察组呼吸机相关性肺炎发生率、气管插管时间及ICU住院时间均明显低于对照组，P＜0.05。综上所述，集束化护理干预的应用，可有效提高经口气管插管患者口腔护理效果，从诸多方面减少口腔细菌定植，降低呼吸机相关性肺炎发生率，临床价值显著。