双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术对大面积脑梗死术后神经功能及生存质量的影响

黄琦 张智峰

（1河南省商丘市第一人民医院神经外科 商丘476000；2郑州大学第一附属医院神经外科 河南郑州450052）

大面积脑梗死是临床常见的脑血管疾病，由脑动脉主干阻塞所致，脑组织损伤范围大，除脑梗死一般症状外，患者还可伴有颅内压增高和意识障碍，故预后更差。双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术是在传统去骨瓣减压术的基础上发展而来，该术式对中线处骨桥予以保留，通过扩大双侧额瓣达到手术目的，更具安全性。本研究选取94例大面积脑梗死患者作为研究对象，分组探讨了双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术与常规去骨瓣减压术对大面积脑梗死患者术后神经功能及生存质量的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月～2018年1月我院收治的94例大面积脑梗死患者作为研究对象，根据术式的不同分为A组和B组，每组47例。A组男26例，女21例；年龄43～72岁，平均年龄（59.21±10.42）岁。B组男23例，女24例；年龄44～74岁，平均年龄（60.03±11.17）岁。两组患者一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究符合医学伦理学标准，且经我院相关医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准 符合《神经病学》中脑梗死相关诊断标准[1]，经头颅MRI或CT检查脑梗死面积＞大脑中动脉供血区1/2者；GCS评分＜8分者；家属均已知晓本研究并签署知情同意书者。

1.3 排除标准 凝血系统异常者；合并严重肝、肾等重要脏器器质性病变者；其他疾病所致神经功能障碍者；入院时处于濒死状态者；患者或家属依从性差者。

1.4 手术方法

1.4.1 B组 行常规去骨瓣减压术：取仰卧位，行气管插管全麻，在颧弓上耳屏前约1 cm位置至顶骨中线作一切口（弧形），平行于中线（距中线2～3 cm）向前延伸，沿正中线向前到额部发际内；分离头皮，显露颅骨，咬除颞骨进入中颅底，将蝶骨脊咬除，骨瓣大小12 cm×15 cm；清除颅内血肿及脑坏死组织，血肿较大者可切开硬脑膜，并扩大修补范围（硬脑膜行减张缝合）；术毕，放置引流管，进行常规抗感染治疗。

1.4.2 A组 行双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术：取头部垫高15～30°仰卧位，气管插管全麻；于颧弓上耳屏前1.5 cm左右位置，沿耳廓上方走行向后上延伸至顶结节行一切口，前延伸至冠状缝，后至对侧，保证两侧对称；术前行CT或MRI检查，确认梗死范围及程度，以此为依据决定骨窗大小，中线两侧均保留骨桥（2～3 cm），前达眉弓上端，后达顶结节，下至颞窝，保证骨窗大小为12 cm×10 cm；游离骨窗两侧骨瓣，并将蝶骨脊常规咬除；硬脑膜呈放射状剪开，清除可见小血肿块及坏死脑组织；使硬膜完全敞开，予以充分止血，将颅内血肿及坏死组织彻底清除，直视下仔细检查颅内情况，确认止血充分；术毕，减张缝合，使患者颅腔生理密闭性恢复，以自体组织（如阔筋膜、骨膜、额浅筋膜）修补硬膜；逐层缝合两侧颞肌及头皮，放置引流管，术后给予常规抗感染。

1.5 观察指标 （1）并发症发生情况。（2）神经功能及生存质量评分。术后随访3个月，分别用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和简明健康状况调查量表（SF-36）评估两组神经功能恢复情况和生存质量。NIHSS得分越低，神经功能恢复越好；SF-36得分越高，生存质量越好[2]。

1.6 统计学处理 数据处理采用SPSS18.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生情况比较 A组的术后并发症发生率为4.26%，明显低于B组的17.02%，差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.2 两组手术前后的神经功能及生存质量评分比较 手术前，两组的NIHSS评分和SF-36评分相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；术后3个月，两组的NIHSS评分和SF-36评分均较术前明显改善，差异均有统计学意义，P＜0.05；且A组的改善程度优于B组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组手术前后的神经功能及生存质量评分比较（分，±s）

表2 两组手术前后的神经功能及生存质量评分比较（分，±s）

时间 组别 n NIHSS评分 SF-36评分手术前A组B组47 47术后3个月t P A组B组47 47 t P 21.36±2.11 20.74±2.63 1.261 0.211 9.12±3.14 12.39±3.05 5.121 0.000 50.41±9.75 52.37±8.52 1.038 0.302 67.69±10.24 63.18±10.51 2.107 0.038

3 讨论

近年来，受多种因素的影响，脑卒中的发生率呈现逐渐上升的趋势，其中大面积脑梗死约占全部脑卒中的70%以上，成为威胁国民生命安全的重要疾病[3～4]。大面积脑梗死患者缺血、缺氧范围较大，脑疝发生率更高，患者预后较差，因此，及时有效地控制颅内血肿，使颅内压降低，阻止梗死面积进一步扩大对改善预后意义重大。

目前，外科手术减压是临床治疗大面积脑梗死的主要手段，与内科的保守治疗比较，手术可迅速清除颅内血肿，改善脑组织血液循环。常规去骨瓣减压术通过去除骨瓣使颅腔代偿容积增大，为肿胀脑组织扩张提供空间，以减少脑组织移位及脑室受压情况，同时可促进脑脊液释放及建立侧支循环，进而有效改善脑组织缺氧、缺血状态，抑制梗死扩大。但在临床的运用中有学者发现，常规去骨瓣减压术虽可取得一定的治疗效果，但术后并发症相对较多，且功能恢复慢，不利于生存质量及预后的改善[5]。近几年，不断有学者对去骨瓣减压术进行优化与改良，双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术逐渐引起了临床的广泛关注[6～8]。该术式在确保稳定降低颅内压的前提下，可最大程度地降低术后并发症的发生风险，更为安全有效，其原因可能在于双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术对中线两侧骨桥均予以了保留（2～3 cm），并扩大了双侧额瓣，不仅有利于保护矢状窦，还可避免因额部凹陷所致的面部畸形，故安全性更高。此外，该术式将双侧骨瓣同时去除，并将硬脑膜剪开，有利于颅内压平稳下降，减少术中中线结构急性移位。本研究结果显示，A组的术后并发症发生率为4.26%，明显低于B组的17.02%，差异有统计学意义，P＜0.05；术后3个月，两组的NIHSS评分和SF-36评分均较术前明显改善，差异均有统计学意义，P＜0.05；且A组的改善程度优于B组，差异有统计学意义，P＜0.05。提示双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死更具有效性和安全性。外科手术减压后，颅内感染、出血及颅骨缺损综合征等是影响患者术后恢复及生存质量的重要因素，严重的并发症甚至会危及患者的生命安全。双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术可以有效降低术后相关并发症的发生率，使患者术后神经功能得以早期恢复，进而有利于改善其生存质量。

综上所述，采用双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者，临床疗效显著，术后并发症发生率低，能够有效改善患者的神经功能及生存质量。