新型布尼亚病毒感染14例护理体会

2010年中国疾病预防控制中心分离并确认了一种新病毒—布尼亚病毒（severe fever with thrombocytopenia syndrome bunya virus，SFTSV），又称新型布尼亚病毒，引起的临床表现主要为发热、血小板减少、白细胞减少及多器官功能损害，该病毒引起的疾病被命名为发热伴血小板综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）[1]。 该 病 轻症患者多可自愈，重症患者常表现为多脏器功能障碍甚至多脏器功能衰竭，多数重症患者需行机械通气、床旁血流动力学监测、血液净化等高级生命支持措施，而积极恰当的护理措施可有效促进患者病情的恢复。我科收治的14例重症新型布尼亚病毒感染患者，经过精心护理治疗效果显著，现将护理经验及体会报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料选取2015年6月～2018年6月本科室共收治的新型布尼亚病毒感染患者14例。其中男8例，女6例，年龄29～81岁，平均64岁，发病多为中老年；发病时间集中在5～8月；本组患者均为农民，其中12例生活居住地为丘陵地区及山地农村，均有在草地、树林等环境中作业的经历，9例有明确蜱虫叮咬史，5例患者曾经接触过新型布尼亚病毒感染患者，其中3例确定无山地工作史及蜱虫接触史，因接触新型布尼亚病毒感染患者而感染。所有患者诊断均参照卫生部 《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》[1]，且所有患者均抽血样送检江苏省疾控中心，确定新型布尼亚病毒核酸检测均为阳性。

1.2 临床症状及体征该病共同临床特点包括发热（多为高热）、乏力、全身酸痛、食欲减退，伴随恶心呕吐、淋巴结肿大、头晕头痛、咳嗽、咳痰，部分患者有腹泻、腹胀、呕血、便血、结膜充血等；严重者可有肝肾功能损害、少尿、黄疸、心肺功能衰竭如心率增快、呼吸急促、胸闷气喘等表现，也可有中枢神经系统损害，表现为意识障碍甚至抽搐等[2]。本组14例患者均有发热（体温38.0℃～39.6℃），伴头痛5例；恶心呕吐3例；腹胀、腹泻3例；咳嗽、咳痰10例；皮下出血点、淤血瘀斑、静脉穿刺处皮下血肿4例；意识障碍6例，主要表现为神志不清、烦躁不安、淋巴结肿大4例；10例合并肺部感染，8例出现感染性休克。

1.3 实验室检查血液检测：14例患者中12例出现白细胞下降，14例血小板下降，白细胞最低值（0.9～3.7）×109/L，血小板最低值（15～69）×109/L；13例肝功能异常，5例肾功能异常；13例乳酸脱氢酶升高；9例合并不同程度的心功能损害，表现为心肌酶异常，4例合并心律失常，8例心衰指数明显升高。6例患者出现凝血功能障碍，表现为凝血酶原时间延长，纤维蛋白原升高或下降。

1.4 治疗措施

1.4.1 病原学及并发症治疗 新型布尼亚病毒感染目前尚无特异性病因治疗，考虑蜱虫咬伤患者可能同时罹患新型布尼亚病毒感染和无形体感染[3]，可给予多西环素治疗，合并肺部感染者给予头孢类、喹诺酮类抗生素抗感染。严重脓毒症患者给予血必净抗炎症反应，免疫球蛋白提高免疫力，肝功能损害者给予还原性谷胱甘肽保护肝脏。不能进食者予留置胃管行肠内营养支持，以及给予升白细胞、输血、各脏器功能支持等综合治疗。

1.4.2 机械通气治疗 对于呼吸衰竭患者，给予机械通气，本组中2例给予无创呼吸机辅助呼吸，4例予气管插管呼吸机辅助呼吸，1例给予气管切开机械通气。

1.4.3 血液净化治疗 对于严重高热、严重炎症反应、意识障碍、电解质紊乱、感染性休克、多脏器功能损害者给予血液净化治疗清除毒素、减轻炎症反应、稳定内环境治疗，本组9例给予血液净化治疗。

1.5 结果14例患者中死亡1例，自动出院3例，痊愈或好转10例。14例中有10例出现严重器官功能障碍，病情进展快，早期出现中枢神经系统障碍、感染性休克、循环衰竭，其中6例治疗后好转，随访已痊愈，4例较轻患者治疗后痊愈。

2 护理措施

2.1 一般情况护理对危重症患者进行持续心电监护，每小时记录患者体温、血压、脉搏、呼吸频率、指脉氧饱和度，有病情变化随时记录，并记录患者24h出入量；做好基础护理，包括口腔护理及皮肤护理。予患者勤换衣服，保持床单位整洁、干燥、舒适，做好翻身拍背，防止出现压疮，注意观察患者皮肤有无皮疹、出血、瘀斑等表现，每日行2～3次口腔护理，防止口腔内真菌感染。患者入院时多有高热，准确记录体温单，观察患者热型变化，可以帮助判断有无继发细菌感染，发热患者液体丢失多，注意每小时统计出入量以便协助医生判断补液量，发热者可先给予物理降温，包括温水擦浴，降温贴、降温冰毯、毛巾包裹冰袋[4]等措施，必要时可使用降温药物，血液净化也可以降低患者中心温度。

2.2 并发症护理该病的并发症一般有继发感染、感染性休克、肝肾功能障碍、出血、神经功能障碍等。①感染：因患者为病毒感染，免疫力、抵抗力低下，白细胞水平低，容易并发感染，故要按照接触性传染病护理，注意做好床边隔离，严格执行无菌操作，对于有导尿管、深静脉导管以及气管插管患者，做好三管监测和管理，预防三管相关性感染的发生；②出血：患者一般会有皮肤出血、气道出血以及消化道出血，注意患者皮肤护理，观察有无淤血瘀斑，观察患者痰液性状，有无出血，对于气管插管患者，吸痰动作轻柔，防止继发气道出血；消化道出血患者，予禁食，给予静脉营养，并留置胃管胃肠减压，观察引流液性状，若出血停止及早改为肠内营养；血小板低于30×109/L或者伴有出血患者，给予输注血小板，输血时严格执行查对制度，并积极观察有无输血反应；③神经功能障碍：重症患者可能会出现意识障碍，表现为嗜睡、烦躁不安甚至昏迷等，注意严密观察患者神志变化，对于烦躁不安患者，给予约束带约束防止发生意外坠床，必要时使用镇静药物并严密监测生命体征，准确记录患者意识状态以协助判断患者病情的变化；④肝肾功能障碍：注意做好患者液体管理，肝肾功能衰竭者可行床边人工肝支持及肾脏替代治疗。

2.3 血液净化护理对于高热、感染性休克或者合并肾功能衰竭患者，可行床边肾脏替代治疗，可有效降低患者基础代谢、控制中心体温、改善肝肾功能并可进行精细液体管理。本组有9例患者行血液净化治疗。具体护理措施如下：①病情观察：需行血液净化的患者病情均较危重，生命体征不平稳，护理时应密切观察患者的意识状态、心率、血压、呼吸、指脉氧饱和度、中心静脉压、尿量等指标变化，有异常及时汇报医生并及时处理。②基础护理：危重患者一般无自主活动能力，且治疗时间长，容易发生压疮、合并机会性感染如口腔真菌感染、尿路感染等，注意做好翻身拍背、口腔护理、会阴护理等各项基础护理，护理时尤其注意保护好血液净化管路，防止出现引流不畅、管路打折等意外。③上机护理：首先连接好血液净化过滤器及管路并用肝素水预充，遵医嘱单设置好各项上机参数。上机治疗前准备工作应严格遵守无菌操作规程，常规消毒管路及其周围皮肤，贴无菌敷贴，铺无菌巾，消毒导管尾端，用无菌纱布拧开肝素帽，再次消毒，回抽管路通畅后连接管路开始上机操作，治疗过程中密切观察导管周围有无渗血，及时处理机器报警，每小时记录血液净化机器上的滤过率、滤过分数、抗凝用量、碳酸氢钠使用量及动静脉压、跨膜压等各种参数，并4～6h监测血气分析及凝血功能，遵医嘱调整三升袋配方及抗凝剂量。④下机护理：治疗结束时，将管路内血液回至患者体内，消毒管路与导管连接处并分离，肝素水封管并上肝素帽。消毒管路周围皮肤，观察无渗血后予无菌敷料覆盖，再用无菌纱布包扎导管尾端，妥善固定导管防止出现打折、渗血等情况。本组9例血液净化患者，发生报警时均及时准确处理，无导管相关性感染及交叉感染的发生。

2.4 呼吸机护理使用无创呼吸机时要注意面罩的舒适度，并连接好流量传感器，及时处理报警，防止患者出现窒息。对于气管插管或者气管切开患者，做好心理疏导，消除患者紧张、焦虑、恐惧等心理[5]。气管插管患者要给予适当镇静镇痛，护理时做到以下几点：①吸痰：对于痰量不多的患者，做到2～3h吸痰1次，对肺部感染重、痰量较多的患者，应按需吸痰，并进行声门下吸引，吸痰时做好无菌操作，动作轻柔避免损伤气道；②气道湿化：使用无创呼吸机可选择性使用气道湿化，可增加患者的舒适性，有创通气患者均需要气道湿化，可以有效预防气道痉挛、痰液干而黏稠、堵塞气道等风险，常规检查湿化装置，及时清理管道内冷凝水；③管路及口腔护理：气管插管患者每日至少3次口腔护理，并确定导管位置防止导管过深或脱出；④及时处理报警：所有报警均需及时处理，对于可能危及生命的红色报警，更应及时发现并汇报医生及时处理，如低潮气量、低分钟通气量、气道高压力、窒息报警等；⑤预防呼吸机相关性肺炎：根据呼吸机相关性肺炎预防指南，采取集束化护理措施，做好预防工作，包括无菌操作、床头抬高、声门下吸引、口腔护理、合适的气囊压力、有效吸痰、尽量缩短通气时间等，可有效预防呼吸机相关性肺炎[6]。本组有5例机械通气患者，均未发生呼吸机相关性肺炎，取得了较好的护理效果。

2.5 交叉感染的防护现已经证实新型布尼亚病毒感染可通过接触患者传播[7]，已有报道患者家属或者医护人员通过接触患者而感染。传播机制尚不清楚，很可能由于直接接触患者血液或通过粘膜接触方式造成人与人之间的传播[8]。故对患者进行护理时要做好常规防护，尤其是在治疗和护理危重患者时应穿防护衣，带帽子、口罩，严格执行护理传染病患者手卫生制度，对患者家属进行隔离防护教育，探视患者时穿隔离衣，戴口罩、手套，可有效避免交叉感染；医护人员进行近距离操作如吸痰、气管插管、支气管镜检查、深静脉穿刺、血液净化时，要加用防护面罩，避免与患者血液、呼吸道分泌物等直接接触；另外需要做好环境消毒、患者使用物品的消毒以及医疗垃圾、生活垃圾的消毒处理。

3 讨论

新型布尼亚病毒感染多数具有自限性，一般预后较好，但如果患者高龄，而且原有基础疾病，或早期出现较重的神经、精神症状，伴有多脏器功能衰竭则可能会危及生命[9]。目前还没有相关的特异性疫苗以及特异性治疗药物，治疗以对症支持为主，重症患者病情变化快，生命体征不稳定，往往需要机械通气、血液净化等高级生命支持措施，因而更需要综合治疗和精心护理，本组14例患者中有10例出现严重器官功能障碍，病情进展快，早期出现中枢神经系统障碍、感染性休克、循环衰竭，但经过精心治疗和护理，均治愈或者好转，因此在护理过程中，除了做好一般基础护理外，更需要密切观察病情，做好个体化的精细护理、细节护理，如对血液净化的护理，需要有经验的护理人员做好严格的无菌操作以及正确识别上下机过程中可能出现的各种报警及意外情况；护理机械通气患者时，更要执行心理护理、吸痰护理、预防呼吸机相关性肺炎等集束化护理措施，对新型布尼亚病毒感染致发热伴血小板减少综合征患者的病情恢复起重要作用。本研究仅讨论我科收治的14例患者，由于样本量限制，优质的护理措施以及集束化护理措施对新型布尼亚病毒感染患者尤其是重症患者的积极影响还需要进一步研究探讨。