介入放射医生在急性缺血性卒中干预中的重要角色——来自美国介入放射协会、欧洲心血管及介入放射协会和澳大利亚介入放射协会的联合声明

Sacks D，van Overhagen H，van Zwam WH，Radvany MG，Marx MV，Morgan RA，Vrazas JI，Goh GS（著）

贺迎坤 刘焕 周腾飞 孔令华 李天晓 朱良付 李钊硕（译）

脑卒中是一个重大的公共健康问题，每年全世界新发卒中人数有1 690万[1]。美国每年新发卒中人数有79.5万，其中87%为缺血性卒中[2]。研究证实，对于大血管闭塞引起的缺血性卒中，与采取单纯保守治疗的患者相比，接受血管内机械取栓治疗患者的临床预后更好[3-12]。此外，血管内机械取栓有着较好的成本效益[13]。美国心脏协会和多个国际中风组织都推荐将血管内机械取栓作为入选的缺血性卒中患者的标准治疗方案[14-18]。2015年美国心脏协会指南指出，据估计，在美国每年每10万人中约有10～20人有血管内机械取栓治疗的指征[19-20]，但目前仅有一部分患者能够得到治疗[21]。此外，美国心脏协会的最新指南也将症状持续24 h者，及除颈内动脉和M1段以外的其他部位闭塞（如大脑前动脉和M2段分支）纳入机械取栓治疗的适应证[15]。由于适应证的扩大，目前，在美国每年每10万人中有31人具有血管内机械取栓治疗的指征[22]。

是否有足够的医生去治疗这些患者呢？2017年美国有3.26亿人口，根据每年每10万人中约有31人具有血管内机械取栓治疗指征进行估算，在美国，每年约有10万患者需要进行血管内机械取栓治疗。每个卒中中心的患者数量不同，如果每年平均每个卒中中心实施200台血管内机械取栓手术，那么每天需要4名医生提供24 h全天候7 d不间断的服务，500个卒中中心至少需要2000名医生。美国目前仅有231个综合性的具有取栓能力的卒中中心[23-24]。欧洲约有7.41亿人口，相应有23万患者需要机械取栓治疗，需要1 150个卒中中心，4 600名医生。如果4名医生中有1名不能赶到，为了保证卒中医生能够随叫随到，每个卒中中心可能需要4名以上的卒中医生，因此对卒中医生的需求将会更加严峻。

一些患者距离卒中中心较远，这些地理因素也会减少能够接受血管内机械取栓治疗的人数[25]。有些患者可以在当地医院行静脉内溶栓治疗，然后再转至具有血管内治疗能力的卒中中心，但这可能会导致血管内机械取栓时间延误95～140 min[26-28]。也可以将这些患者直接转至具有血管内治疗能力的卒中中心，但这将会延误静脉溶栓的治疗[29]。这两种方法都不能解决取栓医生不足和介入医生地区分布不均的问题。美国中风神经病学协会已经证实，目前在美国能够胜任血管内机械取栓治疗的医生数量及综合卒中中心的数量均不够，该协会推荐患者首选在当地医院进行治疗，而非长时间的转运导致治疗延误[30-31]。

介入放射医生对CT和MRI等神经影像学检查都接受过住院医师培训，此外对于血管造影、导引导管、鞘、闭合装置和溶栓药物的使用，介入放射医生也有专业的训练和经验，他们对微导管、微导丝的应用尤为熟练，能够实施全身多部位的血管再通术。当然，对脑卒中患者进行介入治疗时，有必要对介入放射医生进行额外的神经病学相关的临床及技术培训。关于这种培训的模式，美国及欧洲已经有相关报道显示培训的有效性，并在将来可能进一步优化[32-35]。这种培训旨在为介入放射医生提供治疗所需要的临床知识和临床技能，以使患者的预后能够达到国际标准[36]。美国2015年的一项调查显示，60%的初级卒中中心能够进行血管内机械取栓治疗，其中41%的卒中中心依靠介入放射医生完成[37]。在荷兰，由于缺乏神经介入医生，75%的血管内机械取栓由介入放射医生完成（van Zwam W在2018年7月23日写的个人交流内容），这包括在荷兰的能开展急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验（multi-center randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）的卒中中心，这项多中心随机临床试验结果首次证实了与药物保守治疗相比，血管内机械取栓治疗的效果更显著。美国神经介入外科协会在全世界共有600名成员，他们并不能完成全世界或美国的所有取栓手术[38]。

个别医院的介入放射医生实施的血管内机械取栓系列病例报道结果，可与发表的国际试验的预后相媲美[39-44]。目前许多评估高效再灌注的血管内卒中试验 （highly effective reperfusion evaluated in multiple endovascular stroke trials，HERMES）显示介入放射医生和神经介入医生实施血管内取栓的疗效并没有不同[4，45]。

随着微创医学理念的深入及技术的发展，临床上需要更多的介入医生实施取栓手术。介入放射医生在介入治疗中发挥着越来越重要的作用，美国介入放射协会会努力为介入放射医生提供必要的卒中教育。美国介入放射协会、欧洲心血管及介入放射协会和澳大利亚介入放射协会联合署名的声明如下：

（1）颅内大血管闭塞引起的急性缺血性卒中是一个重大的临床及公众健康问题。

（2）快速安全地取出闭塞部位的血栓可以实现卒中后症状的逆转，大血管闭塞后行血管内治疗能够改善临床结果。

（3）距有血管内治疗能力卒中中心的距离以及一些医院缺乏7 d全天候取栓能力都限制了血管内机械取栓的应用。

（4）对于一个严谨、结构化、多专业合作的医疗团队，血管内机械取栓应该只作为其所提供的医疗服务的一部分，这个团队包括血管神经专家，并能对预后进行随访。

（5）对于取栓设备的设置取决于社会需求以及医院的基础设施，包括是否能够得到7 d全天候的神经、麻醉、诊断以及介入放射医师的配合。

（6）受过适当训练的介入放射科医生，能够评估卒中患者，实施急诊血管内机械取栓治疗，使患者获得较好的预后。

（7）介入放射医生进行神经介入技术操作应该局限于血管内机械取栓，而不包括脑动脉瘤闭塞和脑栓塞等。

（8）接受过适当培训的介入放射医生能够提供血管内机械取栓治疗服务，特别是在缺少神经介入医生的情况下。并且他们能与神经介入医生共同提供7 d全天候的医疗服务。

（9）对介入放射医生进行血管内机械取栓技术培训的内容，需要包括临床神经病学、卒中患者的护理、卒中影像学及血管内机械取栓手术的实施。

原文见：Sacks D，van Overhagen H，van Zwam WH，et al.The role of interventional radiologists in acute ischemic stroke interventions：A joint position statement from the society of interventional radiology，the cardiovascular and interventional radiology society of Europe，and the interventional radiology society of Australasia[J].J Vasc Interv Radiol，2018，30（2）：131-133.