阻挡针治疗骨性锤状指畸形

郑一舟，毛文，祈福，阚芳

（武汉市第三医院 骨科，湖北 武汉 430074）

手指末节受屈曲外力作用可导致伸肌腱止点周围骨质自远节指骨基底撕脱，或暴力使远节指间关节极度背伸时关节面受挤压发生骨折，形成骨性锤状指。我科2014年3月-2016年3月收治骨性锤状指畸形15例，采用阻挡针技术治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共15例，男12例，女3例；年龄28～54岁，平均31.5岁。致伤原因：运动损伤9例，生活伤3例，其他伤3例。示指7例，中指4例，环指2例，小指2例，均为闭合性骨性锤状指畸形。所有病例均于伤后1个月内来院就诊，平均17.5 d。术前X线片均显示：远节指骨背侧基底部撕脱性骨折，骨折块向近背侧移位。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下，上臂上气压止血带或患指指根以橡皮条环扎止血，于伤指远侧指间关节背侧作“S”形切口。切开皮肤至筋膜，显露骨折处，清理骨折端，拉伸远侧指间关节，通过不断旋转、推压使骨折块复位，远侧指间关节轻度过伸，紧贴撕脱骨折块近侧，于指骨中线将一根1 mm克氏针与中节指骨矢状面成30°角，克氏针经中节指骨骨髓腔内达掌侧骨皮质，向掌指侧弯曲克氏针，使之成为阻挡针并扣压住骨折块，另用直径为1 mm的克氏针从患指远节指骨末端逆行穿入，并穿过远侧指间关节直至中节指骨成为固定针，此时远侧指间关节固定在轻度过伸位，将阻挡针末端折弯与固定针交锁，剪除多余克氏针，C型臂X线机透视骨折固定满意后关闭切口（图1，2)。

1.3 术后处理

术后指导患者作近节指间关节与掌指关节功能康复训练，伤口2周拆线，克氏针于6周拔除后作远侧指间关节功能康复训练。

2 结果

本组均获随访，时间为6～12个月，平均7.5个月，所有病例均无关节僵硬及伤口感染。1例出现轻度指甲凹陷畸形，伴少许甲下瘀血，拔除克氏针3个月后恢复正常。所有骨性锤状指损伤均达到临床愈合标准。按照Crawford[1]制定的锤状指评价体系评定：优10例，良3例，可1例，差1例，优良率为86.6%(图 3-5)。

图1 术前侧位片

图2 术中

图3 术后侧位片

图4 ，5 术后3个月指功能

3 讨论

骨性锤状指常见于工作或运动损伤，表现为伸肌腱从远节指骨基底部撕脱并带有骨折块。如不进行治疗，则远节指骨可能最终固定在屈曲位，近节指骨则在过伸位而导致患指畸形。末节指骨基底部背侧撕脱骨块向近背侧移位所产生的畸形中，以锤状指最多见。它是由于近侧指间关节伸直时外力作用于指端，或因伸肌腱装置处于伸直状态时，屈肌腱强力收缩而破坏了指伸肌总腱抵止部的腱-骨解剖结构，造成伸腱装置的连续性中断，丧失了远侧指间关节的伸指功能。腱性锤状指的治疗是修复和加强指伸肌腱终腱的断裂部位，而骨性锤状指的治疗则是要重建伸肌腱终腱的抵止点。伸肌腱止点撕脱性骨折发生后，骨折端之间不可避免地发生出血与纤维软组织填充，因此闭合复位克氏针内固定术通常不作为首选[2]。目前关于骨性锤状指的最佳治疗方式还存在争议，学者们介绍了不同的方法，但对于那些远节指骨基底部撕脱超过1/4的患者，预后并不理想。Neuhaus等[3]指出治疗骨性锤状指的关键是解剖复位内固定。骨性锤状指宜早期治疗，此时创面为新鲜损伤，组织愈合率高[4]。手术治疗方式有开放复位后用克氏针、锚钉、张力带等进行固定，但患者术后可能出现骨折移位、钢针移位甚至骨折块缺血性坏死等并发症。我们在使撕脱骨折复位后用克氏针紧贴骨块插入，阻挡并扣压住骨折块，恢复远侧指间关节面，利用弯曲的克氏针与固定克氏针相互交锁而产生的弹性张力持续作用于骨折块，防止其移位，有利于骨折愈合[5]。术中要注意的是阻挡针插入的固定角度，不宜过大或过小。过大则对骨折块压力不足，易造成骨折处松动移位；过小则可能因压力过大造成骨折块破裂而致固定失效，并可能压迫患指指甲，造成指甲甲下瘀血或指甲畸形。本组一例患指，术中探查撕脱骨折片小于远节关节面1/4，且术中阻挡针进针角度过小，导致扣压骨折片处剪应力过大，术后拍片示撕脱骨折片处碎裂分离，固定失效。

我们认为阻挡针治疗骨性锤状指操作简单、固定可靠、材料价格便宜，值得临床推广应用。