朴春丽教授论治糖尿病合并血脂异常经验探析

毕超然，朴春丽

（1．长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130000；2．广州中医药大学深圳医院（福田），广东 深圳 518000）

朴春丽教授为博士研究生导师，中国中医科学院博士后，吉林省名中医，二级教授，擅长治疗糖尿病及其各种急慢性并发症。朴春丽教授从事糖尿病临床与实验研究多年，在中医辨证治疗糖尿病方面具有丰富经验。认为“湿热膏浊郁聚三焦”为糖尿病合并血脂异常的重要发病机理，并以此确立糖尿病合并血脂异常的基本治法，即“清热降浊、通畅三焦法”，并自拟加味三黄泻心汤治疗糖尿病合并血脂异常，取得了显著疗效。现将朴教授运用“清热降浊、通畅三焦法”论治糖尿病合并血脂异常的临床经验介绍如下。

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。血脂异常（dyslipidemia）是血浆中脂质量和质的异常，与多种疾病如肥胖症、2型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等密切相关。临床中T2DM合并血脂异常约占85%～90%，在中国此类患者血脂异常的特征性表现为Tg和低密度脂蛋白（LDL-C）水平增高，HDL-C水平降低。对此，现代医学多采用降糖调脂等对症治疗，临床不良反应较多[1-2]。

1 病因病机

糖尿病合并血脂异常，古代医籍虽没有明确的记载和描述，但据其临床表现，结合症状、体征及病程，其可归属于祖国医学“消渴病”、“痰浊”、“脾瘅”等病证范畴。《素问·奇病论》曰：“…脾瘅…此肥美之所发也…故其气上溢转为消渴”，道出了本病为恣食肥甘，肥液生热，转为消渴的病因病机，充分体现肥甘与消渴发病的内在联系。针对糖尿病合并血脂异常的病因病机现代医家对此持有不同见解，姜宏[3]认为本病属本虚标实之证，虽然糖尿病病机主要是阴虚燥热，但也与肝有密切联系，肝胆疏泄调畅失司，影响脾胃运化以及气机升降，胆汁的生成和疏泄障碍，膏脂积聚脉中，形成高脂血症。于世家[4]认为本病属本虚标实之证，本虚指脾气不足，标实指痰浊、瘀血，病位在脾，与心肝胃密切相关，病变多延及全身脏腑经脉。林兰[5]认为本病为内外二因共同作用结果，内因为脾肾运化输布失调，外因是嗜食肥甘、年老体衰、情志所伤、膏梁厚味、缺乏运动等，并重视痰湿体质与高血脂症的发生密切相关。赵泉霖[6]认为脾虚气弱、痰瘀互阻是贯穿本病各阶段的基本病机。

朴春丽教授认为本病多由湿热膏浊郁聚三焦所致，其病因为恣食肥甘，病位在三焦，病邪以湿热膏浊为主，病变部位涉及三焦所交通之诸脏腑。《灵枢·五癃津液别》有云：“五津之榖液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”。可知膏乃人体所必须之精华。然若恣食肥甘，则亢乃害，积膏成浊，膏浊与湿热相合则更发胶着。然，湿热膏浊实乃五津之榖液亢害所至，其质乃水液之变者，而《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”故可知，其所居之处当为三焦无疑。《东医宝鉴·内景篇·三焦腑》提出：“头至心为上焦，心至脐为中焦，脐至足为下焦。”故三焦所系脏腑为上焦心肺，中焦肝胆脾胃，下焦肾脏、膀胱及大小二肠。湿热膏浊郁聚上焦，则肺宣发肃降之功受遏，水津不宣则发口干渴多饮，宗气不宣则清窍不充，心脉不贯，即发头晕、胸闷、心悸、失眠健忘；病邪郁聚中焦，则肝胆之枢、脾胃之纽之功受扼，中焦郁而生湿化热，即发胃热消谷、胁痛呕苦；病邪郁聚下焦，则下焦湿热，即发小便频数、大便粘腻。另外，朴春丽教授指出湿热膏浊即是致病因素，又是病理产物，且常伴血瘀为寇，胶着于血脉，而发口角歪斜、言语不清、肢体麻木等症，不予干涉终致胸痹、中风等危急重症。故从病因病机和临床表现角度来看，从三焦着手，清热降浊、畅通三焦，可驭繁执简，直切要害。

2 治疗经验

朴春丽教授以“清热降浊、畅通三焦”为治疗大法，以自拟加味三黄泻心汤临证加减治疗本病，常能获得良好效果。加味三黄泻心汤由黄芩、黄连、大黄、干姜、佩兰、山楂、知母、荔枝核组成。方中黄连大苦大寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，所入诸经虽分散三焦各宅，但权倾中焦，其功清热燥湿、泻火解毒直切病机，另外黄连还被当代消渴大家仝小林教授称其为“消渴圣药”[7]，故以此为君；黄芩苦寒燥湿、泻火解毒，《滇南本草》：“上行泻肺火，下行泻膀胱火…除六经实火实热”；大黄坐镇下焦肠腑，泻火通便，给邪出路，黄芩，大黄二药合用共助君药清热降浊、畅通三焦可为臣药；干姜温中散寒佐制三黄苦寒伤胃之弊，当为佐制之药；佩兰芳香化湿，醒脾开胃，又于《索问·奇病论》云“消渴，治之以兰”，荔枝核行气散结，祛寒止痛，知母滋阴润澡、生津止渴、泻大肠、清膀胱、润中有通，故上三药当为佐助之药；山楂消食健脾，行气散瘀，调和膏脂血瘀两家之界，故为使药。临证加减：发热口渴加石膏、桑叶、生地、玄参、天花粉、五味子以清热滋阴；皮色暗黑或生痤疮者加苦参、蒲公英以杀虫灭癣；瘀象明显者加丹参以活血化瘀；湿热膏浊重者再加红曲、苍术以燥湿化浊；病久及脾肾者加黄芪、山药、党参、枸杞子以补脾益肾。

3 验案举隅

武某，女，12岁。2017年7月31日就诊，患者自述间断口干渴伴体重下降5 kg 6个月，15天前于当地医院查空腹血糖11.0 mmol/L，建议西药治疗，因抵触西药，遂于今日到我院门诊就诊。刻下症：口干渴，烦热，颈项皮色暗黑，月经周期5-7/28-30天，量可，色红。纳可，眠安，大便质粘，小便黄。舌红，苔黄腻。BMI：21.5k g/m2。查空腹血糖11.3 mmol/L；糖化血红蛋白12.6%；肝功CHE 10668.00，LAP 81；血脂Tg 2.1 mmol/L，Apo-A 1.06 g/L，Apo-B 1.27 g/L，LDL-C 3.97 mmol/L；尿常规示葡萄糖+1隐血+1白细胞+2蛋白+-。诊为消渴病（2型糖尿病合并血脂异常），证属湿热膏浊郁聚三焦证，处方加味三黄泻心汤加减：黄芩15 g，黄连25 g，酒大黄6 g，干姜3 g，佩兰15 g，荔枝核15 g，生山楂15 g，生石膏30 g，知母20 g，生地黄20 g，天花粉20 g，桑叶15 g，苦参10 g，蒲公英20 g，丹参15 g，五味子10 g，上方7剂，水煎取汁300 mL，100 mL，日2次口服。

二诊：患者自述口干渴已有好转，但仍觉烦热，颈项皮色未变，舌淡红，苔黄微腻。余症同上。查空腹血糖7.2 mmol/L；尿常规示隐血+1；尿微量白蛋白0.86 mg/dL。上方加黄柏20 g，地骨皮25 g，制红曲6 g。15剂，服法同前。

三诊：自述口干渴明显好转，略觉烦热，颈项皮色略见好转，自觉乏力，舌淡红，苔黄。查：空腹血糖5.30 mmol/L；糖化血红蛋白9.6%；肝功未见异常。BMI：22 kg/m2。上方减清热滋阴之药，加温养脾胃之药，处方：黄芩10 g，黄连15 g，酒大黄6 g，干姜6 g，佩兰20 g，生山楂15 g，制红曲6 g，荔枝核20 g，知母25 g，玄参15 g，苍术15 g，党参20 g，黄芪30 g，山药20 g。20剂。

四诊，自述口干渴明显好转，微觉烦热，颈项皮色好转，略觉乏力，舌淡，苔白薇黄。查空腹血糖5.5 mmol/L；糖化血红蛋白6.4%；尿常规未见异常；血脂Tg 1.88 mmol/L Apo-A 1.08 g/L Apo-B 0.68 g/L ；前方减黄芪量至20 g，佩兰15 g，苍术10 g，玄参10 g，加丹参15 g，生地15 g，枸杞子15 g。20剂。嘱患者节饮食、调情志，定期复查。

4 结 论

随着社会经济的飞速发展、工作及精神压力的增大，糖尿病合并血脂异常的发病率逐年增高，以至患病人群已扩散到青少年之中。朴春丽教授通过多年的临床经验及探索，从“湿热膏浊郁聚三焦”着眼，“清热降浊、通畅三焦”着手，借鉴现代实验研究[8]指出的三黄泻心汤对降低血糖，改善血脂的积极意义，自拟加味三黄泻心汤论治此病，对改善患者症状，提高生活质量效果明显。目前糖尿病合并血脂异常的证型尚未规范，仍待进一步研究及总结，以便指导临床治疗。