社区医疗现状的再探讨

吕凤云，蒋静涵*

（皖南医学院弋矶山医院全科医学科，安徽 芜湖 241000）

随着人口老龄化的到来，随之而来的是日益严重的慢性病疾病负担。因此，以往的专科医疗服务措施将退居次位，取而代之的应该是“预防为主，防治结合”全科医学理念。基层卫生服务愈加成为全社会关注的重点，经过10余年的努力已经基本建立了社区卫生服务体系，并将社区医疗卫生向着初级卫生保健的方向发展。大力发展基层医疗卫生服务对于解决群众“看病难，看病贵”的问题，方便人民就医，充分利用有限的医疗资源，促进建立医患之间和谐关系都发挥着积极的促进作用[1］。

社区医疗卫生在发展过程中也暴露出了许多不足之处。（1）社区医务人员人数不足，素质不高。据统计，我国目前平均每万人仅有全科医生1.82人，而高水平的全科医生更加紧缺。根据《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》提出要求到2020年城乡每万名居民至少拥有3名全科医生，因此我国全科医生的缺口至少10万人。社区的全科医生学历相对较低，多数仅有大专学历，很多乡镇卫生院医生没有经过正规医学院校的专业教育，因此全科医生的专业素质和临床能力急需提高。同时，全科诊疗能力也是全科医生日常工作必不可少的能力，随着人们健康服务需求的增加以及对疾病认识的提高，全科医生要求能够同时解决居民的躯体与心理健康问题。（2）药品类目不全，常用药品和急救药品缺如，药学专业人员缺失，抗生素滥用。社区卫生服务中心的药品类目不全，甚至常用药品和急救药品也没有，这就造成了常见疾病和急诊患者不能得到及时合理的救治。社区卫生服务机构多由直属卫生局直属的管理委员会直接管理，对社区使用的药品等其他医疗用品统一采购与集中配送。申请采购药品流程复杂，社区需先向委员会提交采购药品种类的申请，再由委员会审批，再由委员会统一招标，到最后药品购进，配送至社区，耗时长。同时社区药学服务的重要性在很多地区还没有得到社区医疗机构、全科医生以及社区居民的全面认识，有些社区没有单独的药房、药学专业人员不足甚至缺失、学历低、非药学专业出身等。根据调查发现，社区医疗机构药学专业人员学历50%为中专学历；而30.61%所学专业为中药学专业，51%的为护理专业，故而应该强化药学专业人员的准入制度[2］。在很多社区抗生素的使用不符合抗生素使用原则。（3）公办公营体制局限。公办公营的社区卫生服务中心在财务管理上实行收支两条线，即卫生服务中心的收入减支出不足部分由政府进行补贴，而盈余部分由政府管理用于社区卫生事业发展。医务人员奖金主要是根据工作数量、工作质量和患者满意度三项指标进行考核，而这些最主要体现在档案的建立和管理上，因此，医务人员注重档案的建立，而不重视医疗服务，而在有些乡镇卫生院甚至只建档而不提供医疗服务，而不医疗行为导致居民的不信任[3］。（4）档案的建立和管理仍然存在着许多问题：①居民认知度不高，健康档案宣传方式缺乏广泛性，居民缺乏相应的健康意识，多数居民存在讳疾忌医的心理。②档案管理的问题：未统一信息化管理，档案设计不规范，无关紧要的东西过多，而重要的内容缺失；社区居民流动性大，增加了档案管理的难度，造成遗漏或重复建档的情况；负责档案管理的人才缺乏，档案管理多由社区各个岗位的人员分担。③“死档”的问题，未完全落实疾病分级管理制度；基层卫生医务人员严重不足、素质不高。

1 应对策略

（1）增加全科医务人员数量、提高人员素质。加强培养具有高素质的全科医生。许多医学高等院校已经开设了全科医学专业，但招生人数仍然有限。对报考全科医学的学生给予优惠政策，签订定向就业合同，并扩大全科医学专业本科生的招生人数，以培养高水平全科医学人才。同时，为在职社区医务人员提供定期到大医院进修学习的机会，接受继续教育，不断更新全科医生专业知识，提高医疗专业技术。但是，仅有专业知识和技能是不够的，还需要有全科诊疗能力，全科医生是社区居民的健康守门人，应该尽量了解服务对象的躯体疾病、心理健康状况、长期服用的药物、文化背景、信仰、生活方式、家庭情况等各个方面，以全面评估居民的健康状况，及时发现居民未分化疾病表现。并与居民建立相互信任的健康合作伙伴关系。全科医学教育及毕业后培训，都应该关注全科医生发现和解决问题的能力。

（2）增加药品数量，提高药学专业人员准入制度，严格的用药监督机制。增加社区基本药品品种，简化常用药品、急救药品采购流程。实现医药分开，逆转“以药养医”的局面。对于社区药学专业人员缺失的问题，首先，引进药学专业高素质人才，并对现有人员进行定期的理论培训及技能培训。其次，药师要与医师共同参与有关社区常见疾病、慢性疾病的临床培训，熟悉当前的诊治水平及临床用药；同时，医师也要参加药师所开展的有关用药知识专题讲座，了解药物治疗效果的最新评价及新药进展。严格管理抗生素的使用，严格遵循抗生素使用原则，建立严格的监管体系。

（3）档案建立的应对之策。社区医生应加强健康档案的宣传工作，提高社区居民的认识，提高社区居民的健康意识。并在做出正确诊断的基础上将居民分为重点人群和健康人群，将重点人群作为第一步建档和随访对象，再逐步完成本区域所有人群的健康档案建立。并在今后的医疗服务过程中收集到的信息、新发的个人问题完善到健康档案中去。建立慢性病专门管理小组，定期追踪慢性病患者康复、治疗情况，提高患者的生活质量。并对档案进行信息化管理，将居民的健康档案与门诊诊疗记录、上级医院就诊记录联机。对基层医务人员进行针对心理学、社会学、档案学、计算机等方面的强化培训，提高他们的岗位胜任力[4］。

（4）对基层医疗机构放权，重视医疗服务。促进政府职能由管理角色转变为监督角色，应该给社区卫生服务机构放权，使其支配本机构医疗所得盈利的权利，用于社区医务人员的奖金分配，提高医务人员对医疗的积极性。加强宣传力度，让居民了解社区医疗，信任社区医生，解决居民的健康问题。另外，全科医生应采取全科医学的基本原则来实施社区医疗服务，完善门诊病历及居民档案，并且由负责的家庭医生保管和记录，责任医生应尽量了解服务对象的家庭和心理情况，能够分析社会及家庭环境对病人发病及其疾病康复产生的一系列影响，逐步由单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式医疗模式。随诊、出诊是社区医生的日常工作，需为行动不便者提供上门服务，设立家庭病床、康复病床等[5］。

2 小 结

基层医疗卫生顺应了当今社会发展的需求，强化基层医疗机构的建设对于减少医疗资源浪费，方便群众就医，解决群众看病的现实问题，以及应对人口老龄化这一严峻挑战等方面都具有重要的意义，因此，发展基层医疗是我国目前卫生事业发展的战略重点。应当得到政府及社会的重视，要提升我国基层医疗服务水平，提高人民生活质量，发展可持续的社区卫生服务事业其首要任务是培养人才，建设高水平的全科医生队伍。积极借鉴发达国家基层卫生服务经验，理清发展思路，采取合适的社区卫生服务模式，以建设优质的社区医疗机构，以能够满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。并逐步形成具备中国特色的基层卫生服务模式。