特定条件下单个锁孔入路夹闭前后循环颅内多发动脉瘤

林元相

视频简介 颅内多发性动脉瘤（multiple intracranial aneurysms，MIA）是指颅内同时有两个或两个以上的动脉瘤。目前研究报告统计MIA 约占全部颅内动脉瘤的15.0%～33.5%。随着近几年医学诊断技术不断提升以及颅内非破裂动脉瘤发现率的增加，MIA 的发病率呈逐年上升趋势。MIA 可出现颅内动脉系统的任何部位，以双侧大脑半球或对称部位多见，发生动脉瘤破裂的几率和手术治疗难度大于单发动脉瘤，发生破裂的MIA 患者行开颅夹闭动脉瘤手术前，需要明确责任主动脉瘤。本文主要就MIA 治疗现状、锁孔手术及夹闭MIA 策略、前后循环MIA 处理原则等3 个方面展开论述。

MIA 的治疗方式主要包括开颅动脉瘤夹闭术和血管内介入治疗。1985 年，Nelhs 等最先提出诊断责任动脉瘤的评判原则，该理念经过多年的临床应用与改进，逐步发展为围绕责任动脉而制定的治疗策略，尤其适用于急性期MIA 的一期治疗。笔者认为，MIA 的治疗策略主要包括一期处理所有颅内动脉瘤、分期处理所有颅内动脉瘤以及只处理颅内责任动脉瘤或部分颅内动脉瘤。

锁孔技术指通过位置合适的小骨窗（直径约2～3 cm），进行显微神经外科或内镜辅助显微神经外科手术的技术，其目的是通过小骨窗显露颅内深部大的病变。锁孔技术的理念最早由Wilson 于1971 年提出，并于1991 年由Fukushima 最早应用于前交通动脉瘤的治疗中。我国神经外科医生在2000 年首次开展此项手术技术，随着近些年“微创手术”和“精准外科”等理念的不断推行，锁孔技术在我国神经外科的应用得到了前所未有的发展。得益于各项手术技术的不断革新以及辅助手术设备的更新换代，越来越多的神经外科医师应用锁孔手术入路实施MIA夹闭手术。笔者总结近年来我院实施的锁孔技术夹闭MIA 的手术策略如下：（1） 一侧入路夹闭双侧眼动脉或双侧大脑中动脉动脉瘤；（2）一侧开颅手术夹闭巨大眼动脉动脉瘤联合对侧探查夹闭术；（3）对侧入路一期夹闭术；（4）复合手术行同侧入路一期夹闭术；（5）一期联合锁孔手术夹闭术；（6）分期手术结合术后随访观察。

实施开颅夹闭术治疗同时存在前后循环MIA的基本条件包括：（1）前循环血肿型动脉瘤合并后循环动脉瘤；（2）大脑中动脉动脉瘤合并后循环动脉瘤；（3）其他复杂型前循环动脉瘤合并后循环动脉瘤。开颅显微血管手术夹闭动脉瘤的处理原则为：（1）优先处理责任动脉瘤；（2）能通过同一入路处理的MIA 患者，应尽量在一次手术中处理；（3）对于无法在一次手术中处理的未破裂动脉瘤，应根据患者年龄和身体情况、动脉瘤的大小、手术难度及技术条件等，从“危险-效益比率”的角度出发，全面加以权衡并做出选择。基于以上处理原则，我们团队治疗了14 例前后循环MIA 患者，其中10 例行单个锁孔入路成功夹闭动脉瘤，整体治疗效果良好。

综上所述，对于MIA 破裂的患者，应尽早采取开颅手术夹闭或血管内栓塞的治疗方式，一期单个（或联合） 或分期锁孔入路手术夹闭部分前后循环MIA 是安全有效的。个体化治疗方式的选择有赖于神经外科医师的经验以及患者及其家属的治疗态度。选择手术夹闭治疗时，必须考虑责任动脉瘤优先夹闭、手术入路的设计、血流动力学影响等因素。3D 影像对MIA 术者有明确的指导作用，术中综合使用荧光血管造影、经颅多普勒、电生理监测、神经内镜等辅助手段，有助于动脉瘤的夹闭，有效降低并发症的发生率。