脑卒中后偏瘫肩痛的发病机制以及治疗的研究进展

陈凯

脑卒中偏瘫后肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是脑卒中患者最常见的并发症，凡偏瘫后患侧肩在休息和/或运动时出现疼痛不适者，即可诊断为HSP[1]。早期有研究报道HSP的发病率为5%～84%，而后文献报道HSP 患者占脑卒中幸存者的22%～23%，其住院康复期间的发病率为54%～55%，且HSP 通常发生在偏瘫上肢功能恢复的关键时期[2-4]。目前认为，早期发生HSP 会严重阻碍脑卒中患者患侧上肢功能的恢复，导致患者日常生活活动能力差，预后不佳，住院时间延长，加重医疗负担[5]。临床上可借助高效的检查手段确定HSP的发病机制，从而针对发病机制采取有针对性的治疗。本文主要从脑卒中后HSP 的检查手段、发病机制及治疗手段等方面展开综述。

一、检查手段

肩关节损伤的诊断采用多个理学检查方法会有较高的敏感性，如肩峰撞击实验、Neer 试验、落臂试验、抬离试验、疼痛弧试验等，但脑卒中患者很难完成这些检查，其偏瘫侧的感觉输入和运动功能受损（肌张力障碍）往往会降低这些检查的可靠性和敏感度[6]。因此HSP 的检查需要一种合适的影像学来配合完成。对于骨性改变和关节脱位，X 线摄影具有很高的敏感性，但对于HSP 中的软组织损伤，X 线摄影无法做出准确的判断。MRI 能提供高分辨率的静态影像，曾有学者建议将MRI 作为HSP 检查的首选，但HSP 使患者姿势受限或不能正常摆位，而MRI 不能动态评估某些损伤，且其检查时间相对较长、费用昂贵等特点决定了MRI 无法作为临床常规的评估工具[7-9]。有研究发现肌骨超声对HSP 患者的软组织损伤有较高的诊断率，其准确度可与MRI 相当，对于全层撕裂超声灵敏度达86.7%，特异度100%；部分撕裂灵敏度达89.7%，特异度为98.8%；观测精度：全层撕裂达98.4%，部分撕裂达95.9%[10-11]。肌骨超声设备轻巧易携，检查费用低廉，且可做动态影像观察或与健侧对比，患者接受度高，因此可作为HSP 肩部病变的临床一线首选检查手段。

二、发病机制

目前研究认为，HSP 的发生是由多种因素共同作用导致。HSP 的发病机制分为神经机制和机械机制两大类，神经机制又分为上运动神经元神经性因素（偏瘫、痉挛、脑卒中后中枢疼痛，中枢感觉敏化）和下运动神经元神经性因素（周围神经病变、臂丛神经损伤、复杂性区域疼痛综合征）；机械机制指肩关节半脱位、肩袖损伤、肩肱关节病、黏连性关节囊炎、肌筋膜疼痛、直接损伤[5]。其中HSP 发生较为常见的因素为：肩关节半脱位、肩峰-三角肌下滑囊病变、肩-手综合征、肩袖损伤、痉挛。

（一）HSP 与肩关节半脱位

有文献提出HSP 与肩关节半脱位无相关性，也有学者认为肩关节半脱位会加大HSP 的发病几率且HSP 的发生与上肢运动功能恢复到何种程度无关，更有学者认为肩关节半脱位是HSP 发生的直接原因[12-13]。研究发现肩关节半脱位的偏瘫患者并不一定会合并HSP，但是通过超声观察发现HSP 患者软组织损伤明显且主要原因是复杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）和黏连性关节囊炎，因此认为HSP 不仅是肩关节半脱位造成的，主要原因还是软组织损伤[14]。肩关节是全身最为灵活的关节，由此带来的负面效应是稳定性较差，肩关节稳定性很大程度上依赖于肩关节周围的软组织，某一块肌肉或肌群的瘫痪会加大肩关节半脱位的风险，在日常治疗和护理过程中肩关节半脱位又可加大软组织损伤的风险。贾敏等[15]发现HSP 患者肩关节半脱位的发生率高于非HSP 患者，其原因可能是半脱位后的上肢对肩关节周围软组织或关节囊牵拉引发损伤。也有研究发现针对肩关节半脱位的治疗可有效缓解和预防HSP[16]。HSP 与肩关节半脱位之间的关系仍然存在争论性，具有指导性意义的是积极预防和治疗肩关节半脱位是HSP 恢复的有利因素。

（二）HSP 与肩峰-三角肌下滑囊病变

肩峰-三角肌下滑囊（subacromial-subdeltoid bursa，SASD）位于肩峰下冈上肌上，是肩关节最重要的滑囊之一，正常肩关节运动过程中，SASD 避免了肩袖与肩峰的直接接触而避免引发损伤[17]。SASD 中存在许多痛觉和位置觉感受器，这些感受器是肩关节正常随意运动的解剖学基础。在HSP 患者中，SASD 病变发生率较高，李涛等[18]研究显示脑卒中后SASD 病变或积液相较于其他偏瘫肩周软组织病变，其发生率高达41.7%。有学者发现HSP 程度与SASD 积液密切关系[19]。导致SASD 内压力增大而加重肩痛的间接因素为： 偏瘫肩失去了正常的肩肱节律、上肢负重大、肩峰下存在黏连、感觉功能减退，而导致SASD 病变的直接因素为肩峰下撞击、肩周炎、肩袖肌腱炎、肩袖撕裂[20-23]。当肩峰下撞击，SASD 被反复刺激而增厚或滑囊内积液时的病理表现为炎症反应、滑膜细胞增生、液体分泌增加，SASD 发生纤维化而引起滑囊壁黏连[24]。上述变化多由于偏瘫患者早期肌张力低下，上肢受重力的作用加上不正确的转移方式、不正确的体位摆放以及家属或医护人员不正确的辅助运动方式导致的肩袖损伤[18]。有学者研究证实HSP 与SASD 内压力、积液量和SASD 厚度呈正相关[25]。因此临床治疗和护理过程中应尽量避免肩峰下撞击。

（三）HSP 与肩-手综合征

肩-手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS)，又称反射性交感神经营养不良，属于CRPS 的范畴，疼痛、水肿、出汗、感觉异常、循环障碍、营养障碍为其主要表现[19,26-27]。有文献报道脑卒中偏瘫患者中出现CRPS 的概率为10%～31%，且CRPS的发病率最高可达61.4%，并指出HSP 为SHS 的表现形式[13,28]。研究显示CRPS 与痉挛存在着密切关系[29]。痉挛可导致肩关节活动受限或失去正常的肩肱节律，进一步使肩关节组织和神经受损而使c-纤维传导的伤害型感受器的神经元活动增加；另一方面，偏瘫患者张力弛缓或Brunnstrom 分期低是发生CRPS 的一个重要原因[28]。不论是痉挛还是张力迟缓或者是其他运动功能障碍都可以直接导致交感神经功能紊乱，肩手部肌肉泵功能障碍而减慢液体回流，相应部位炎症介质的释放，肩关节结构发生改变等，这些因素都可能是HSP 症状发生的基础。

（四）HSP 与肩袖损伤

肩袖肌群包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌，对于HSP 患者最容易发生损伤的是位于冈上肌肱骨上的肌腱，损伤的直接原因是偏瘫肩失去肩肱节律后的肩峰下撞击，当肩关节外展超过90°即可能挤压肩峰下包括肩袖在内的软组织，反复的挤压会加重炎症反应，严重时可导致肩袖撕裂。另外软瘫期时重力的反复牵拉，不正确的护理或训练方式，与年龄或患者本身体质相关的细胞活动改变或肩袖组织的退行性变也是偏瘫患者肩袖损伤的原因[6]。有学者研究证实了肩袖损伤与患者年龄有关，即年龄越大肩袖损伤的风险越大[30]。贾敏等[15]发现HSP 患者中肩袖损伤发生的几率高达75%，且出现异常最多的部位是冈上肌腱。蔡桂元等[31]通过对HSP 患者的超声观察发现冈上肌腱损伤在肌腱炎时表现在肌腱增厚（双侧对比检查两侧肌腱厚度相差1.5～2.5 mm，或者肌腱厚度＞8 mm 时），其病变发生率为50%。

（五）HSP 与痉挛

研究显示，肌痉挛是导致偏瘫痉挛期患者肩痛的重要原因之一[32]。偏瘫患者患侧上肢在痉挛期通常变现为屈肌张力增高，在肩胛带表现为肱骨或肩胛骨内收内旋肌群张力增高，进而出现肱骨内收内旋且肩胛骨下沉回缩的异常模式[33]。正常的肩肱节律丧失，使肩峰和肱骨头之间的软组织受到机械性挤压，这些磨擦和挤压，都刺激了软组织中高度密集的感受器，使之更容易发生HSP[34]。因此，肱骨和肩胛骨的错误运动模式是偏瘫痉挛期患者发生肩痛的主要原因[35]。有学者研究显示肩胛下肌、胸大肌、大圆肌的痉挛是导致HSP 的重要因素[36]。如前所述痉挛的出现可导致肩周组织神经功能异常，营养障碍、循环障碍、刺激炎症反应等因素也可导致HSP。

三、治疗

（一）良肢位摆放

由于卒中后HSP 与肩部软组织损伤具有很高的相关性，因此脑卒中早期良肢位摆放以及对患侧肩关节的保护尤为重要[18]。良肢位摆放在预防HSP 中的重点在于：尽可能避免上肢肌张力增高；避免患侧肩胛骨向脊柱回缩；保证并促进上肢的循环，避免肩手部肿胀；注意侧卧时躯干以及患侧上肢的角度，避免造成患侧肩的压迫；应重视座位以及站位下充分支持患侧上肢[36-37]。

（二）物理治疗

常规康复训练方法包括Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF、关节松动术等，这些治疗方法在脑卒中患者生命体征平稳后即可介入，可通过纠正患者异常姿势，调节肌肉张力，增加感觉输入，促进本体反馈来防治HSP。功能锻炼是治疗HSP 和预防复发的有效措施，黄华等[38]通过肩胛带控制训练配合神经松动术对58 例HSP 患者进行治疗以纠正肩胛带异常姿势稳定患侧肩关节、降低神经系统张力并取得满意效果。关节松动术可在一定程度上缓解HSP，其作用机制在于恢复关节结构，恢复软组织延展性，促进关节液流动，增加本体反馈[39]。关节松动联合其他治疗手段可有效缓解HSP。有学者采用关节松动联合PNF 技术对60 例HSP 患者进行治疗取得满意效果[40]。关节松动术还可配合其他治疗手段包括激光、低中频电疗、高频电疗、患肩辅助或主动运动等治疗HSP。值得注意的是关节松动并不能改变疾病的进程，其只是通过机械机制或神经生理机制缓解疼痛或改善关节活动度[39]。周亚等[41]研究发现推拿联合肩胛带稳定性训练可有效改善肩胛带稳定性，缓解痉挛，改善肩关节活动，缓解HSP。近年涌现的肌内效贴技术在治疗HSP 上也有广泛应用，其作用机制主要是缓解痉挛，纠正肩关节半脱位，促进感觉输入，其不失为一种方便有效的治疗手段，该方法同样可结合其他手段针对HSP 进行治疗[42-43]。总之，临床治疗过程中通过各种物理治疗手段降低患肩以及上肢的肌张力，纠正错误的姿势和运动模式，同时注意纠正肩关节半脱位是治疗HSP 的关键。

（三）物理因子治疗

许多物理因子治疗手段对HSP 都有一定的改善作用，应用较广泛的是低中高频电疗。低频电疗具有镇痛，兴奋神经肌肉组织，改善局部血液循环，缓解肌紧张等作用[44]。神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）常用来纠正肩关节半脱位，刺激部位为三角肌后部和冈上肌、斜方肌处[45]。如果患者配合程度好且肩部肌肉可自主收缩，则可进行肌电生物反馈治疗以期恢复肩关节正常的解剖结构。Ma等[46]研究证实肌电生物反馈治疗HSP 患者可取得满意效果。有学者对HSP 且伴有肩关节半脱位的患者实施NMES 治疗，3 个月后患者HSP 明显缓解，6 个月后HSP 继续减轻，生活质量明显改善[47]。张荣斌和张鹏[48]使用经皮神经电刺激疗法（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）联合肩关节松动治疗HSP 患者4 周后疼痛程度明显降低，上肢运动功能以及日常生活活动能力明显改善。周媚媚[49]研究证实NMES 对于HSP 的效果优于TENS。中频电疗以其镇痛效果明确、操作方便等特点广泛应用于临床，有研究已证实中频对于HSP 的疗效[50]。庞延红和王政医[51]对40 例HSP 患者使用中频电疗配合常规康复治疗，患者HSP 明显减轻且上肢功能明显改善。高频电疗的热作用和非热作用也可应用于HSP，应用较多的为微波和超短波，剂量采取微热量-温热量，高频热疗能降低感觉神经传导性和兴奋性、改善局部血液淋巴液循环、促进炎症消散、消肿、缓解痉挛，更主要的是在组织内引起的温热效应和非热效应是产生镇痛的重要原因[52]。有学者将高频电疗与其他物理因子治疗方法结合，取得了较好的治疗效果[53-54]。治疗性超声的机械效应和温热效应可对组织细胞进行微细按摩，改善微循环，促进组织修复。孔立志[55]曾用超声波治疗42 例HSP 患者效果满意。半导体激光的消炎、镇痛、改善微循环、促进细胞再生的作用在HSP 中也得到充分展现[56]。对于物理因子治疗HSP，应针对患者的具体情况合理选择适应证剔除禁忌证，不拘泥于某一种治疗手段，综合施治。

（四）药物治疗

HSP 的药物治疗分成口服药物和注射药物两大类。口服药物主要是非甾体抗炎药如塞来昔布，普通镇痛药如罗通定、曲马多，对于HSP 合并抑郁患者常合并使用抗抑郁药。注射药物有关节腔内注射或痛点注射或穴位注射，采用的药物包括曲安奈德、利多卡因、类固醇激素等，有研究证实药物注射可有效缓解HSP 患者的疼痛症状，改善生活质量，镇痛的疗效来源是药物对炎症的缓解[57-59]。赵海红等[60]在超声引导下对HSP 患者实施注射治疗发现可有效促进冈上肌腱炎症减轻或SASD 积液吸收。毕胜等[36]在超声引导下对肩胛下肌进行A 型肉毒素注射发现可有效改善患者HSP 以及上肢痉挛程度，国外有研究也证实A 型肉毒素可减轻HSP 患者疼痛症状[61]。

（五）手术治疗

HSP 患者若采取保守治疗无效，且肩痛严重，则可考虑采用手术治疗，手术治疗的最终目的是尽可能促进自主功能的恢复。肩袖撕裂严重者可考虑手术治疗，通常包括肩袖修补和肩峰下成形术。Kasten 等[62]对34 例肩袖损伤患者实施关节镜肩峰下间隙减压术和微创手术，术后患者HSP 症状明显缓解。Ketola 等[63]对140 例肩峰下撞击综合征患者分成两组分别使用运动治疗和关节镜下手术治疗发现2 组患者效果无明显差异，建议运动治疗应为肩峰下撞击综合征患者的首选治疗。有学者将后遗症期偏瘫患者的健侧颈7 神经移植到患侧并配合康复治疗，对照组单纯进行康复治疗，结果显示移植术后患者患侧上肢运动功能以及痉挛程度明显改善，并且健侧上肢功能未受明显影响[64-65]。Guan 等[66]的研究同样证实了神经转移治疗对于偏瘫患者的有效性。神经转移治疗给HSP 患者带来了新的希望。

四、总结

HSP 的预防永远重于治疗，早期的良肢位摆放、日常护理以及治疗过程中对患侧上肢的保护尤为重要，亦不能忽视辅助主动运动或主动运动在防治HSP 中的作用，同时注重对HSP 患者心理上的疏导，严重的HSP 可能导致患者的抑郁情绪。若患者出现HSP，应利用信度高、操作性强的检查手段找出原因，采取有针对性的综合康复治疗方法。由于HSP 发病机制的复杂性，现阶段针对HSP 的治疗尚缺乏规范的方案，期望未来的临床研究可以从具体的发病机制入手，解决肩关节半脱位、痉挛、肩关节软组织损伤等因素导致HSP 发生的具体原因，寻找针对HSP 更为精准有效的治疗手段。