断指再植的方法与体会

陈泊宇( 沈阳经济技术开发区人民医院骨外科 ， 辽宁 沈阳 110023 )

断指再植是一种精细化的外科手术，要求借助设备将连接异常的手指重新进行吻合，恢复组织功能。完全断离、部分断离的指体内组织、细胞，均会在较短时间内丧失活力，不能有效连接血管、神经等组织，患者可能终身致残。目前各地的断指再植效果参差不齐，我院就断指再植方法与体会进行分析，结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：于我院2017年9月-2018年9月收治断指再植患者中，随机选取112例，对患者资料做回顾性分析。112例患者中，男59例，女53例，年龄14-70岁，平均年龄(40.3±3.2)岁。多断指再植患者34例，单一断指再植患者78例，指体完全断离患者38例，指体部分断离患者74例。患者一般资料无特殊性，可用于调查分析。纳入和排除标准：(1)回顾性研究：向伦理委员会递交报告，经批准。(2)所有患者均行断指再植术。(3)排除病历资料不完善的患者。

2 方法

2.1 手术方法:术前要求做好准备工作，了解患者病情特点，神经、血管等重要组织的活性和破坏程度，拟定有效的治疗和护理方案。手术过程中行臂丛阻滞麻醉，对于合并症较多的特殊患者，改行连续高位硬膜外麻醉。借助光学显微镜做好清创，坏死组织必须完全清除，严格避免残留。要求有效观察患者断指部位伤情，保护好各处的血管和神经组织。对于骨骼组织完全断离的患者，要求缩短断指一端的吻合距离0.2-0.4cm，如损伤严重，应考虑整体切除，应用克氏针进行髓腔固定，对于断裂严重的断指，行交叉固定。断指的关节部位，应用2根克氏针行融合术固定。断指肌腱要求应用丝线做间断性缝合，做好中央位置的确定，缝合时可适当进行延伸，对于深屈肌腱断离的情况，缝合需应用尼龙线，对浅屈肌腱进行清除。血管缝合是决定手术质量的关键，要求先进行断指背部静脉的连接，之后缝合动脉。缝合过程中强调边距、针距的均匀性，静脉针距可稍宽于动脉，缝合过程中观察软组织和皮肤活性，应适当给予连接改善其血氧供应。动脉血管缝合的过程中，需观察血管是否仍能保持血液畅通，确定有明显渗血再行缝合，完成缝合后则观察断指远端供血态势，皮肤转为红润后，表明血液循环有所恢复。如血管存在缺损，应用交叉吻合法、血管移植等方式应对。神经吻合应做好纤维的良好对应，尽量1次手术完成。皮肤缝合则应重视紧密程度，避免压迫血管。术后进行常规假性动脉瘤和感染的预防，强调实时病情跟踪。

2.2 护理方法:术后护理强调常规护理、抗凝护理和复健护理3项内容。常规护理方面，要求做好断指的隔离，要求病房内严格消毒灭菌，温度不宜过高或过低，以20℃-24℃为宜。断指不得受压，应适当抬高，对于温度不理想(低于体温0.5℃或以上)的断指，可进行局部加热。每天记录断指的温度、弹性、血管充盈情况和神经反应，应用罂粟碱、妥拉苏林进行指根注射，实现血管扩张。此外还应做好破伤风的预防。抗凝方面，一般建议应用阿司匹林、低分子右旋糖酐等药物，以免断指内形成血栓，如果患者已经产生血栓或存在血栓形成的隐患，可应用低分子肝素进行抗凝。部分患者病情轻微，则通过持续观察了解断指恢复态势，再决定是否进行抗凝。复健护理的关键在于适度的断指练习，避免断指连接部位出现异常增生、畸形等问题。一般要求术后1天开始进行辅助练习，护理人员轻轻按揉患者断指，以促进血液循环，恢复肌肉记忆和关节功能。术后3天，如断指温度、皮色等情况良好，建议患者尝试自主活动。血管危象包括低温、神经反应消失、血管功能异常、局部组织坏死等，要求每天进行两次观察和记录，一旦出现危象和隐患，应立即上报，必要时通过2次手术进行应对。

3 观察指标：直接观察指标为患者的断指成活率、畸形、功能障碍、坏死率。据此了解治疗效果，分析断指再植的可行方法和关键措施。

5 结果:112例患者经断指再植术后，有效成活为109例，占比97.32%，坏死率为2.68%。其中出现畸形问题9例，占比8.04%，功能障碍出现8例，占比7.14%。总体效果良好。

讨 论

1 断指再植术的方法:断指再植术是精细化手术之一，其手术流程固定、护理工作也较为明确，从方法的角度看，结合本次研究结果，可分别就拇指再植、其他手指再植、末节断离再植、损伤处理4个方面进行分析。拇指直接影响手掌功能，其重要性最为突出，一般要求优先进行修复，对于严重损伤、粉碎性损伤、无法再植的拇指，应考虑移植其他手指至拇指处[1]。移植过程中，应强调桡神经血管束转移效果，保证血管连接良好[2]。其他手指的再植过程中，最佳处理顺序分别为中指、食指、无名指和小指，如果断指存在损伤严重程度的差异，应酌情考虑优先修复严重损伤的手指[3]。末节部位断裂的手指，应强调结合患者情况决定修复顺序，一般主张优先修复近手掌一端的断指[4]。损伤处理方面，应优先借助显微镜进行病灶区域观察，去除坏死组织，之后进行断指再植。此前学者发现，未能清除坏死组织再植后断指的成活率降低约27%[5]。

2 断指再植的体会和禁忌证：根据患者资料，明确断指再植的方法为借助显微镜进行详细的病情分析，收集完善的各类数据，拟定并推行有效的治疗、护理方案。核心体会为重视坏死组织清理，做好血管、神经等断裂组织吻合，通过药物注射进行血管扩张，以锻炼促使恢复，以每天观察了解并应对术后危象和并发症。结合此前学者研究资料，可发现血管吻合良好的情况下，断指再植的成活率往往达到90%以上[6]。我院本次研究中，112例患者术后断指成活率达到97.32%。效果理想。禁忌证方面，存在全身疾病、合并症多、体质差的患者一般不能进行断指再植，多发性骨折患者、手指完全断离且时间超过24小时的患者，也不建议进行断指再植[7]。此外，有学者在研究中发现，如患者的软组织病变严重，手指断裂处组织活性降低，再植后的断指成活率可下降60%以上，不主张再植[8]。通常建议疾病出现后立即就医以提升治疗效果。综上所述，断指再植应强调围术期的数据收集，拟定科学的治疗方案，推行高质量护理，关键措施包括有效清创、血管吻合、指根药物注射、危象防治和适度锻炼。