朱清静教授治疗慢性乙型肝炎肝衰竭经验

刘光雅 朱清静

武汉市金银潭医院肝病科 (湖北 武汉， 430015)

朱清静教授从事中西医结合肝胆疾病的临床、教学、科研工作20余年，其学贯古今，采众家之长，守中合西，对慢性乙型肝炎肝衰竭的认识与治疗有一定经验与见解，并在临床治疗中取得了较好的疗效。现将朱清静教授对本病的认识及治疗经验总结如下，供同道临床参考。

1 慢性乙型肝炎肝衰竭的病因病机认识

慢性乙开型肝炎肝衰竭患者由于症候变化多端，病机错综复杂，给临床辨证论治带来了诸多困难。朱清静教授提出，本病证虽然千变万化,其病因病机不外“毒”“瘀”“虚”,毒为致病之因,瘀为病变之本,而毒与瘀又互为因果,毒虽为致病之因,若毒盛则必致瘀盛,而瘀盛必定生毒,从而加重肝脏血瘀病变,形成恶性循环，致毒、瘀与正虚胶结难解的局面。“毒、瘀与正虚胶结”是本病病机特点。临床表现主要有胁痛，形体消瘦，头晕，面色无华，身黄，目黄，时有全身萎黄，倦怠无力，纳少便溏等，属于危急重症之一。

2 注重中西医结合基础治疗，强调早期抗病毒治疗

慢性乙型肝炎肝衰竭患者病情持续发展的重要原因常常是HBV DNA持续、高病毒量复制。朱清静教授在注重中西医结合的基础治疗(包括护肝、抗感染、支持对症、保持大便通畅、补充肠道益生菌等)的同时，十分强调早期抗病毒治疗，常选择高效、快速能抑制HBV DNA的复制载量的核苷类抗病毒药物，可明显延缓患病病情的恶化，使病情得到有效控制。朱清静教授认为对乙型肝炎患者尽早应用核苷(酸)类抗病毒药物，可明显改善患者的预后，不仅使慢性乙型肝炎肝衰竭的发病率降低，也使救治成功率得到显著提高。

3 中医治疗重视分期辨证

朱清静教授对慢性乙型肝炎肝衰竭主张分期治疗。在疾病进展期，治疗以凉血、解毒、化瘀为主；在疾病恢复期治以祛除余毒、活血柔肝、调理肝脾、滋补肝肾[1]；在疾病晚期，出现血气凝滞，水气内聚时，在顾护脾胃，调肝的同时，注重通络利水。

3.1 疾病进展期 凉血解毒化瘀，清利湿热 朱清静教授认为，慢性乙型肝炎肝衰竭病因是由内因正气亏损及外因感受疫毒之邪，所致内藴湿热，邪伏血分，而气滞血瘀，阻滞肝络。肝郁气滞，木失条达，血瘀脉络。肝与脾同属中焦，为气机升降之枢纽。肝失疏泄，土壅木郁，水谷不化，清浊相混，痰从中生，阻塞脉络，胆汁失于常道，症见黄疸迅速加深，胁肋胀痛或刺痛，恶心呕吐，神疲乏力，或神志异常等。朱清静教授分析此型病机为肝胆热毒炽盛证、湿毒壅盛证，治以凉血解毒，清利湿热。方用茵陈蒿汤合甘露消毒饮化裁，从而清热通腑，利湿退黄，凉血解毒，祛邪外出，截断病势，较快改善临床症状，缩短高黄疸时间，降低病死率。常用药物有茵陈、山栀、大黄、白花蛇舌草、连翘、蒲公英、郁金、赤芍、丹参、玄参、五味子、黄芪、半枝莲、全括蒌等[2]。

3.2 疾病改善期 调理肝脾、滋养肝肾 朱清静教授认为，慢性乙型肝炎肝衰竭经进展期救治后，正气虚损，湿热毒邪仍有胶结互阻。慢性乙型肝炎患者感染疫毒日久不愈，肝病传脾，脾失健运。肝体阴而用阳，易耗伤阴液，肝肾同源，肝阴不足而易致肾阴亏损。常表现为阴虚阳亢，肝肾阴虚，阴精亏少，血行不畅。因此，朱清静教授在改善期运用滋肾柔肝，健脾养胃，扶正生津，涤烦的方法，通过肝病治脾，使脾胃之气强盛，抗病祛邪。在遣方用药时，充分考虑滋养肝肾之阴尤为重要，但不可使用滋腻之品，以防阻湿胶着。常用方为一贯煎与胃苓汤加减，药物有五味子、党参、麦冬、生地、赤芍、丹参、川楝子、厚朴、茯苓、白术、泽泻、白花蛇舌草、苦参、虎杖等。

3.3 疾病后期 软坚消痰，活血化瘀，通络利水 朱清静教授认为，慢性乙型肝炎肝衰竭后期，因乙型肝炎病毒难以清除，肝脏本体受伤害极重，肝脏结构损坏，不易恢复，易致气虚血瘀，肝郁脾虚，痰瘀阻络，瘀血阻滞。常出现血气凝滞，隧道壅塞，水气内聚致肝硬化、肝腹水。朱清静教授治以通络利水，方用抗软坚肝颗粒与调营饮加减，常用药物有鳖甲、海藻、法半夏、全瓜蒌、当归尾、槟榔、莪术、川芎、桑白皮、陈皮、山楂、白术、茯苓、桂枝、桃仁、赤芍、泽兰、益母草、大黄、泽泻、五灵脂等。

3.4 高位保留灌肠 肝衰竭多发生肝性脑病，现代医学认为其机制为代谢紊乱，是基础的中枢神经系统功能失调综合征。主要是氨合成增多，代谢障碍，致内毒素血症，肠道菌群失调，酸碱失衡。中医辨证多为素体脾虚湿盛，浊毒泛滥，痰浊上逆，蒙蔽心神。症见神志昏蒙，嗜睡或烦躁，行为异常等。朱清静教授在慢性乙型肝炎肝衰竭治疗中，特别重视肝性脑病的发生，提出宜尽早实施高位保留灌肠，治宜通下泻毒，涤痰开窍，上病下治，釜底抽薪，以防治肝性脑病、内毒素血症。方用大承气汤加减，常用药物有大黄、芒硝、枳实、乌梅、赤芍、败酱草等。

4 典型医案

韩某，男，29岁，患乙型肝炎15年。因身黄、目黄、尿黄，伴恶心、纳差、乏力等症7 d，于2017年6月20日入院。入院后体检：乙肝标志物HBV-M： HBsAg(+)、 HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+)，HBV DNA 7.6E+007copies/ml。肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT) 620 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 378 U/L，胆碱脂酶(CHE) 3781 U/L,总胆红素(TBil) 489.2 μmol/L，直接胆红素(DBil) 248.5 μmol/L，总蛋白(TP) 63.5 g/L，白蛋白(Alb) 28.2 g/L，凝血酶原时间(PT)23.4 s，凝血酶原活动度(PTA) 28%。肝脏B超提示：肝脏实质回声增粗，肝脏表面部规则，胆囊壁不光滑，脾略大。查体：面色、皮肤、巩膜重度黄染，肝掌，腹软，无压痛及反跳痛，无蜘蛛痣，肝肋下1cm，剑突下3 cm，脾肋下触及，嗜睡。心率94次/min，T 38.4℃，血压 132/80 mmHg。入院诊断：慢性乙型肝炎慢加性肝衰竭。入院治疗给予替诺福韦300 mg，qd，抗病毒治疗。给予护肝降酶，促进肝细胞再生，改善微循环，补充能量，抗生素，输入Alb及血浆，改善凝血功能治疗。患者由于经济原因，患者拒接人工肝治疗。

患者刻下症：神疲嗜睡，肌肤及目珠重度发黄，黄色鲜明，重度乏力，纳呆乏味，恶心呕吐，口苦，高度腹胀，胁痛，夜寐欠佳，时有烦躁，大便溏，深黄。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。证属疫毒伤肝，肝郁脾湿，湿热壅盛，胆汁不循常道，治以清热解毒，疏肝理气，利湿活血，处方：茵陈、山栀、丹参、赤芍、玄参，刘寄奴、五味子各30 g，柴胡、白花蛇舌草、大黄各15 g，蒲公英、郁金、香附、全栝蒌、甘草各10 g，7剂。还用大黄50 g，乌梅30 g，芒硝、枳实、厚朴、败酱草各20 g，水400 ml煎5 min，待温凉，取导尿管高位保留灌肠，qd。6月27号，患者仍有神疲乏力，巩膜、皮肤黄，恶心好转，无呕吐，口苦，纳少，腹胀，胁肋痛，不烦躁，夜寐好转。舌红苔黄，脉弦滑。心率84次/min，T 37.1℃。肝功能：ALT 445 U/L,AST 237 U/L,CHE 4 116 U/L,TBil 367.6 μmol/L，DBil 167.1 μmol/L，TP 63.8 g/L，Alb 30.5 g/L,PT 21.6 s，PTA 30 %。继续原方案7 d。7月3日，患者症状减轻，复查肝功能：ALT 229 U/L,AST 168 U/L,CHE 4 267 U/L,TBil 189.8 μmol/L，DBil 93.4 μmol/L，TP 65.7 g/L，Alb 33.4 g/L,PT 19.3 s，PTA 40%。继续服原方加薏仁米、黄芪各30 g，7剂。停高位保留灌肠7 d。

7月11日，患者仍有神疲乏力，巩膜、皮肤黄减轻，纳少，口苦，胁肋胀痛。舌红，苔黄少津，脉虚弦。心率76次/min，体温36.5℃。肝功能：ALT 231 U/L,AST 102 U/L,CHE 4 208 U/L,TBil 163.7 μmol/L，DBil 97.6 μmol/L，TP 66.1 g/L，Alb 35.5 g/L,PT 16.6 s，PTA 56%。症属大病刚过，湿邪仍有残留，耗伤阴液，肝肾阴虚，精血亏损，治以滋肾柔肝，健脾养胃，处方：麦冬、生地各40g，五味子30g，党参、赤芍、丹参、厚朴、茯苓、白术、泽泻各20g，白花蛇舌草、苦参、虎杖各15g，郁金10g，川楝子8g。7剂。7月18日，患者神疲乏力好转，稍黄，食欲好转，晨起口苦，舌尖红，苔薄黄，脉玄。肝功能：ALT 96 U/L,AST 67 U/L,CHE 4 430 U/L,TBil 92.8 μmol/L，DBil 67.4 μmol/L，TP 65.7 g/L，Alb 33.4 g/L。PT 14.8 s，PTA 75%。7月23日，患者自觉症状好转，要求出院。

7月25日，患者复诊，症状改善。舌尖红，苔薄黄，脉弦。心率72次/min，T 36.5℃。肝功能：ALT 46 U/L,AST 34 U/L,CHE 4 612 U/L,TBil 27.7 μmol/L，DBil 13.6 μmol/L，TP 66.1g/L，Alb 35.5 g/L,PT 14.6 s，PTA 75%。朱清静教授以解毒化瘀，消瘀补虚完成后期治疗，方药用海藻30 g，叶下珠、茯苓、黄芪各20 g，白花蛇舌草15 g，莪术、白介子各10 g， 15剂。病案分析：患者乙型肝炎病史时间较长，又因各种不良诱因导致肝郁脾湿，湿热壅盛，胆汁不循常道。临床表现慢性乙型肝炎慢加急性重型肝炎症状，出现高黄疸，及神昏蒙蔽，热毒湿盛证，朱清静教授治以凉血解毒，清利湿热，方用茵陈蒿汤合甘露消毒饮化裁，有清利热毒湿邪，又透毒邪外出，用通下泻毒，涤痰开窍，上病下治，釜底抽薪，防治肝性脑病，内毒素血症。使病人转危为安。