从脾论治肝肺同病验案1则

吴 眉 指导老师：孙学华 高月求

上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海, 201203)

1 病史摘要

患者，女，19岁，因“右胁胀痛伴发热咳喘2 d”于2018年4月20日就诊于上海中医药大学附属曙光医院脂肪肝专科门诊。患者2 d前因天气变化后，晨起出现咳嗽、痰色白、气喘，发热，最高体温38.5℃，畏寒，时有胁肋部胀痛，自行使用万托林喷雾剂、阿奇霉素口服后症情未见好转，遂于我院急诊科就诊。查体：体质量72 kg，身高160 cm，BMI 28。心率95次/min，律齐，两肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，腹部(-)。实验室检查：WBC 17.86×109/L，N 87.8%，急诊予以先锋美他醇2.0 g，b;d，抗感染，多索茶碱0.4 g，qd，扩张支气管，盐酸氨溴索90 mg，qd，复方甲氧那明胶囊1颗，tid，止咳化痰治疗。次日患者仍有气喘，咳嗽，痰多粘稠，难咯，色白，咽痒。体温波动在38℃上下。复查胸部CT示：两肺未见明显异常，重度脂肪肝。加用阿奇霉素0.5 g，qd，抗感染，甲强龙20 mg，qd解痉平喘治疗，患者略有好转，但出现胁肋部胀痛，气喘，咳嗽，痰多粘稠症状仍未缓解，建议请肝病科会诊。刻下症：胁肋部胀痛，无恶心呕吐，咳嗽，痰多粘稠，难咯，色白，伴有气喘，脉浮小滑，舌白苔薄。既往有支气管哮喘病史10余年，平素每遇季节变化均有复发，2017年9月体检，诊断为“脂肪肝”，肝功能正常。有闭经、月经不调病史，曾服用“雌二醇地屈孕酮片”。中医诊断：①哮病(冷哮)；②胁痛。西医诊断：①支气管哮喘(急性发作期)；②脂肪肝(重度)。辨证分型：痰饮伏肺，肝郁脾虚。

2 中医辨证思维

患者自幼宿疾哮喘，当风受凉后，喘息骤起，咳嗽，发热恶寒，右胁胀满。分析本案，本虚标实，兼夹矛盾。其一，患者素有“伏邪”，此次遇感而发，正虚痰伏，邪阻肺络，病起势急，可见发热恶寒，咳痰喘俱现，内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮喘，又可见痰多粘稠难咯，色白，舌白苔薄，脉浮小滑，证属风寒冷哮。其二，患者胁肋胀痛初起，病因未明，或为平素少动体胖，脾虚精微不化，内生痰湿，蕴结肝胆，不舒则痛；或为禀赋特异，肝血不足，肝络失养，不荣则痛；或为药食不慎，脾胃受损，肝脾不和，气机不利，不通则痛；又或为邪伏少阳，枢机不利，肺失宣降，咳喘引痛。故应详查病因，辨清病机，病症结合。其三，患者症起咳喘、胁痛皆见，为肝肺同病之象，反复咳白痰，胃纳欠佳均为脾虚生痰，痰蕴于肺之征，且胁肋胀痛之感渐显，素体偏胖，合参舌脉，皆为脾虚生痰，痰蕴肝络之征。本患者可见肺失宣降及肝失条达之肝肺同病之象，究其根本，均为“脾虚痰湿之根本”存在所致。如《证治汇补·痰证》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾为肺之母，母病及子，肺脾两虚，又见肝克脾，脾虚肝侮，肝郁脾虚。

3 诊疗经过

肝病科门诊接诊后因患者急诊治疗病症未除，胁痛病因不明，故嘱其继续控制感染、控制支气管哮喘急性发作。建议进一步完善肝功能、ANA、ENA、肝病自身抗体、Fibroscan检查，评估肝脏系统疾患。继续予先锋美他醇、阿奇霉素抗感染治疗7 d。4月27日复诊，患者胁肋胀痛同前，仍有咳嗽，动则气喘，咯白色痰，易咯，鼻塞，口干，纳欠佳，二便调，寐安。4月23日检查回报：肝功能示：丙氨酸氨基转移酶192 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶156 U/L，谷氨酰转肽酶194 U/L。ANA示：均质型(±)，双链DNA(±)。Fibroscan示：受控衰减参数：290 dB/m，肝脏硬度测量值9 kPa。查体：心率75次/min，律齐，两肺呼吸音略粗，偶可闻及散在哮鸣音，腹部正常，脉小滑，舌白苔薄。中医诊断：①哮病(冷哮)；②肝癖(胁痛)。症属痰饮伏肺，肝郁脾虚。西医诊断：①支气管哮喘(急性发作期)；②非酒精性脂肪性肝炎。

2018年4月27日门诊治以温肺止咳，健脾化痰，佐以疏肝为治则，予温肺平喘定哮方(黄吉赓教授经验方)合参葛方(王灵台教授经验方)加减。 处方：荆芥、款冬花、桑白皮、地骨皮、紫菀、丹参、炒二芽各15 g，射干、陈皮各12 g，五味子、桔梗各10 g，制半夏、白术、当归、柴胡各9 g，干姜、僵蚕各6g，麻黄、细辛、蝉蜕、黄连各3 g，全蝎、吴茱萸各1 g，共7剂，1剂/d，水煎饭后服，每次约150 ml，2次/d。五酯片 3片，3次/d；舒利迭2次/d。5月4日三诊，咳喘已无，胁痛已除，但喉中有痰，粘易咯，色黄，脉细滑，苔白略厚，症见痰湿未化，故肺病急诊已除。后面当以肝癖治之，辨证肝郁脾虚，痰湿阻滞。治以健脾化痰，疏肝理气平喘。守上方去地骨皮，加用厚朴12 g归脾经，燥湿化痰，酸枣仁10 g养心安神。服法同上不变。5月18日四诊，患者咳嗽已除，喉中痰减少，二便调，纳可，寐安，脉细，舌暗苔略白，边有齿印。三诊之后患者诸症好转，表证已去，气机通利，故去解表宣肺之品，然咽中有痰，舌有齿印，可见仍有脾虚之象，此时修正治则，应以“缓则治其本”为主，以肝癖为辨证之先，则当以健脾益气，通络疏肝，辅以益气养肺，去平喘定哮，止咳化痰之品，故上方去荆芥、射干、麻黄、紫菀、款冬花。加用太子参、茯苓各15 g以合方中“六君子”之意，健脾理气，又可益气养肺，再加薏苡仁15 g以化湿，用药4周，患者症情稳定。2018年12月25日复查肝功能均正常。随访患者1年，症情稳定，未再反复，月经定期而至，体质量58 kg，BMI 22。

4 体会

本案为肝肺同病之例(支气管哮喘合并非酒精性脂肪性肝炎)，然其本质为“脾虚生痰，痰蕴肝肺”而起病，故治疗上重视“从脾论治”，无论是急性起病时的治肺为先，还是缓解期的治肝为主，均贯穿着健脾化痰、顾护脾胃的思想，起到了事半功倍的疗效。 “从脾论治”源于《内经》，发展于张仲景，丰富于金元，系统创立于李东垣，充实完善于明清时期。其理论基于“内伤脾胃，百病由生”，《金匮要略》有云“四季脾旺不受邪”。脾为后天之本，气血生化之源，脏腑经络之根，脾胃健旺，五脏之气皆能得到充养，才能防御外邪入侵，正所谓“正气存内，邪不可干”[1]。李东垣在《脾胃论》中也指出“百病皆由脾胃衰而生也”，主张从脾论治百病。又如肝脾辨证，克侮相关，如《金匮要略》指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。由此“肝病实脾”为也辨治肝病的重要思路之一。

本案复诊选方温肺平喘定哮方[2](黄吉赓教授经验方)合参葛方(王灵台教授经验方)加减。温肺平喘定哮方为《金匮要略》射干麻黄汤化裁，方中麻黄、射干豁痰平喘，款冬花、紫菀肃肺化痰，细辛、干姜、五味子温肺化饮，半夏、陈皮健脾理气，枳壳、桔梗升降并用，柴胡疏散风邪、甘草调和诸药。如哮喘久发反复者，有痰瘀互结之象，加用丹参、郁金、川芎、红花等活血化瘀；咳嗽迁延不愈者加用全蝎等。王灵台教授对肝癖(脂肪肝)的认识中提出，其发病病位虽在肝，但涉及脾肾。脾胃伤则水谷精微不归正化，脂浊痰湿内生为其根本，因此“健脾化痰”是脂肪肝治疗之大法[2]。参葛方由丹参、葛根、白术、垂盆草、片姜黄、女贞子 6 味中药组成。方中丹参活血化瘀，白术补气健脾，葛根清热降火，垂盆草利湿退黄，清热解毒，辅以片姜黄活血行气，女贞子滋补肝肾，共奏益气健脾，活血化瘀，清热祛湿之效。脾虚痰湿盛者改用六君子汤加减，以健脾固本化痰，腑实便秘者可加大黄、莱菔子，湿浊停滞可加泽泻等。

本例患者年少体虚，脾失健运，水谷不运，痰湿内生，又遇外感，引动伏痰，上蕴于肺络，肺失宣降，气道闭阻则可见肺系病症之咳痰喘，下蕴于肝络，肝失疏泄，气血阻滞则可见肝胆病证之胁痛。以“从脾论治，肝肺同治”立为治疗法则，不同阶段治疗各有偏重，初期以外感肺系，痰湿蕴肺为重，故温肺止咳、化痰平喘，辅以健脾理气疏肝；随后表证解，咳痰喘平，则当以健脾疏肝，化痰理气，辅以益气养肺为主治疗；后期诸症好转，专攻肝癖，则应益气扶正，补益脾肾而善后，终收良效。

孙凤霞教授点评该患者病情较为复杂，肝、脾、肺三脏同病，治疗过程中根据不同阶段，权衡肝、脾、肺三脏之间的关系，时时判断轻重缓急，体现了中医标本兼顾，急则治标、缓则治本的基本原则，随病情变化不断调整处方，突出了中医辨证论治的优势和灵活性。作者分析透彻、引经据典，展示出深厚的中医理论基础和良好的书面表达能力。