病案首页信息在医疗统计中的重要作用分析

摘 要：医院的信息资料主要集中病案首页，也是信息重要的核心部分。病案首页为医院提供相关的数据报表和临床研究等信息，因此病案首页在医院信息资料整理中具有非常重要的作用，需要保证病案首页的信息真实有效。本文主要阐述了病案首页信息与医疗统计的关系，以及病案首页信息在医疗统计中的重要作用。

关键词：病案首页；资源信息；医疗统计

中图分类号：R197.3；TP391 文献标识码：A 文章编号：2096-4706（2018）10-0149-02

Abstract：The information of the hospital is mainly concentrated in the front page of the medical record，and also the important core part of the information. The homepage of the medical record provides relevant data reports and clinical studies for the hospital，so the home page of the case record plays a very important role in the information arrangement of the hospital，so as to ensure the true and effective information on the front page of the case. This article mainly expounds the relationship between the information of the first page of the medical record and the medical statistics，and the important role of the information of the front page of the medical record in the medical statistics.

Keywords：home page of medical records；resource information；medical statistics

0 引 言

随着科学技术快速的发展，目前人们已经全面走进大数据时代。各行各业已经开始信息化，医院档案管理也不例外，面对医院大量的信息资源，病案首页可以帮助医生清楚地了解病人的案例，资源整合的工作人员可以根据病案首页进行统计和查询，通过不同的方式对病案信息进行查询。病案具有广泛的用途，可以应用于卫生统计和医学质量管理等方面。

1 病案首页信息与医疗统计的关系

病案信息主要集中在病案首页上，采用病案首页对医院医疗的信息进行完善和规划，相关工作人员应该制定完善的病案统计管理工作流程，保证为医疗提供准确及时的统计信息。其主要工作流程是病案传达到病案室之后进行签收、装订等，详细的记录病人的住院时间和出院时间，以及病人的详细病例等，医院相关部门应该重视大数据，并对医院档案管理工作模式进行创新，信息化建设成为医院档案管理发展的重要趋势。要防止出现遗漏的问题，应该对数据进行统计，并提取相应的数据报表向上级进行汇报。

2 医疗统计中病案首页信息系统的相关问题

2.1 工作人员对病案管理系统的依赖

近几年，医疗部门采用计算机技术对医院的信息资源进行收集和整合，但是现在医院工作人员的专业能力不高，综合素质偏低，大多数工作人员会简单的日常业务操作，对医院信息系统并不了解，不清楚医院信息系统的运作方式和操作流程。要避免产生过分的心理依赖，在工作中不会对数据进行审核，还会影响后续的工作开展，同时也会增加数据修改的难度，对后期的统计造成影响。

2.2 信息系统不完善

没有建立完善的医院信息系统会直接对数据的统计产生影响，统计的结果存在偏差。医院信息系统对数据进行采集时，数据的接口和源头数据质量会对系统数据产生一定的影响。在初步发展医院信息系统的过程中，应该对信息系统进行完善，保证收集数据的高质量，避免对统计造成一定程度的影响。

2.3 数据采集比较散

在数据收集的过程中，应该加大数据的审核[1]。一些数据主要来自病案首页和流动的报表。需要很多部门进行信息采集，主要有医院的住院部门、门诊等各种科室。在医院应用医院信息系统，大多数信息数据能够在医院信息系统中自动形成，并将数据信息直接传送到病案统计管理系统。工作人员在统计时，对操作的流程并不是很熟悉，这就影响了数据审核的工作的进度。因此，可以设置病区日志的项目栏，保证统计数据的质量。

3 医疗统计对病案首页信息系统的影响

第一，在医院信息系统运行的过程中会出现很多相关的数据，这些数据会对系统的运行产生影响。信息数据的质量越高，医院信息系统越能流畅安全地运行。但是信息数据质量比较低的情况会对系统的运行会造成一定的影响。所以，对医院信息数据的监理可以有效提升信息资源的充分利用，避免出现信息资源浪费的情况。

第二，数据的汇总和交换。如果医院相关部门提供的数据存在质量问题就会影响后期工作的开展，相关部门没有正确地获得完整的数据信息，会影响工作人员对数据的汇总和分析，对数据的质量造成严重的影响。医院实现信息化的目标需要加强自身的水平，提高信息数据质量的水平，促进医院信息系统质量的完善。

4 病案首页信息在医疗统计中的重要作用

4.1 原始资料

在开展医院统计工作时，病案首页是数据统计报表的基础条件，而且病案首页的数据信息质量也会影响数据统计的结果。因此，保证病案首页信息的质量是提高统计工作质量的重要环节。在实际工作中，病案主要收集病人的详细记录，但是收集信息是很繁琐的工作，可能出现数据不完整的问题，从而对疾病和住院情况的统计造成严重的影响，还会出现病人信息漏填的问题。医院应该加强临床病案的管理，提高工作人员的专业水平和综合素质，还要严格要求相关人员在记录病案时遵守相关规定，并严格执行，不断地加强医院统计工作的完整性和规范性，从根本上提高医院统计工作的质量。

4.2 书写诊断信息

医院工作质量的评价对于医院的发展具有非常重要的作用，能够保证病案首页的信息质量。医生应该准确地填写诊断信息，尤其是病人出院的疾病诊断书，要进行详细地记录，提高疾病诊断数据分类的准确性。在实际工作中，很多医生没有按照相关规定填写诊断书，导致对数据的统计产生一定的影响，在疾病发生的时候，不能及时查找相关数据信息。在实际工作中，还会出现很多医生填写的病例与病案不符，医生看到病人的病情好转，要求病人出院，并在诊断书上写自主出院，导致疾病治疗的方式得不到真实的体现。因此，医院要重视病案首页信息的填写[2]，确保真实性和准确性。随着经济的不断发展，医疗机构在不断的改革创新，加强病案的信息化管理，必须提高工作人员的书写水平。

4.3 疾病代码的编写

在病案首页应该正确地填写疾病编码，这样可以帮助医生有效分析疾病的情况，医生要结合我国的相关标准填写疾病代码，对疾病的管理进行统一和规划。在实际工作中，会出现马虎的问题，还有医生把小孩子的疾病编码写成成人患者的编码，这会导致严重的后果，由于医生的粗心大意造成严重的后果，不能够及时反映疾病发生的情况。因此，在填写案例的时候，医生需要对患者的编码进行准确的填写，填写之后再进行核对，提高医院统计的准确性。

4.4 正确填写住院费

病案中应该正确填写病人的住院费用，对病人的住院费用进行统计，同时也能够突显医院的经济效益。工作人员在记录患者的住院相关费用时，一定要准确地记录。如果在实际工作中没有正确填写住院费，会对医院的相关费用造成直接的影响。在实际工作中，工作人员应该对各项费用进行分类填写，填写之后再认真核对，保证准确无误，确保统计工作的顺利进行。

5 完善医疗统计中病案首页信息系统的相关措施

5.1 完善软件审核功能

在医疗统计中，要针对病案的管理系统进行完善。在系统运行的过程中[3]，要求工作人员掌握系统的运行制度，相关人员应该加强数据的审核功能，及时发现软件中的问题，并采取相应的措施进行完善，避免因为小的失误造成更严重的损失，提高病案的数据统计质量。医院应该重视工作人员的培养，重视复合型人才，对相关的工作人员进行病案统计管理系统和医院信息系统的培训，要求工作人员能够确保信息的准确性，加强工作人员对数据的认识和计算机的应用，详细地掌握医院信息系统运作的流程，改变传统的工作观念，提高自身的能力和综合素质。

5.2 加强源头数据的监控和核对

医院应该实施三步核对制度[4]，信息自动化在一定程度上会影响其隐蔽性，数据信息的采集比较分散。因此，医院应该建立有效的核对机制，确保数据质量。每日、每月根据医院的住院数据进行核对，如果出现问题，要及时解决，这是病案管理系统和医院信息系统之间进行链接的桥梁，保证统计报表的准确性。相关工作人员对每周的医疗病区进行审核，保证病人符合相关的平衡关系，每个月的月初，工作人员应该把统计结果交给领导核实和校验。如果校验出现问题，要及时改正，保证所有信息数据是正确，再进行统计，避免降低工作效率。

6 结 论

总而言之，按相关标准规范地填写病案首页，对提高医院病案质量和保证数据的准确性是十分重要的。在医院统计中，病案首页是原始资料，应规范填写诊断情况、疾病编码和住院费用。必须借助于现代化信息管理手段，对其进行合理、深入的挖掘和科学的分析，提取更多医院方面的有价值信息，使病案信息能及时准确地为医院经营服务，更好地服务于临床和社会。

参考文献：

[1] 肖晓兰，韦艳灵.病案信息对DRGs发展的影响 [J].中国病案，2016，17（12）：6-8+42.

[2] 潘昀，都鹏飞，胡胜英，等.病案首页信息质量对单病种管理的影响 [J].中国病案，2014，15（6）：30-33.

[3] 汤海燕.基于医院管理服务的病案首页信息化管理探析 [J].中国卫生产业，2014，11（5）：173+175.

[4] 杨晓慧，甘玉珊，颜伟，等.新版病案首页信息质量调查与分析 [J].中国病案，2013，14（11）：21-23.

作者简介：陈宁钰（1988.08-），女，汉族，江苏南通人，统计员，初级职称，本科。研究方向：病案统计；杨树华（1966.11-），女，汉族，江苏如皋人，统计师，科员，本科。研究方向：病案管理。