星座链球菌致肺部感染合并血流感染1例

刘琴，冯习坤

(中国人民解放军第一六九医院药械科，湖南 衡阳 421000)

星座链球菌为人体正常寄居菌群, 对人一般不致病。本院收治了1例由该菌引起的肺部感染合并血流感染，随后又并发自发性腹膜炎的患者，现报告如下。

1 病历资料

患者，女，56岁，因“反复口干、眼干23年，咳嗽、咯痰3 d，高热1 d”于2016年3月29日入我院消化内科。患者曾多次在我院及外院住院，诊断为“上消化道出血、胃窦溃疡(A)、混合结缔组织疾病(干燥综合征、原发性胆汁性肝硬化、系统性红斑狼疮)、门脉高压症、门脉高压性胃病、十二指肠球部溃疡(S2)等，经对症支持治疗后好转出院。出院后服用一段时间“强的松、甲氨蝶呤”，自觉稳定后停药，此次发病前已停药3月余。患者3 d前因受凉后出现咳嗽、咯痰，无畏寒发热，当时未作特殊处理。近1 d来患者出现纳差、乏力、发热，最高体温达40.5 ℃，无腹痛、便血，门诊以“混合结缔组织疾病、上呼吸道感染”收入。检体：T：40.2 ℃，R：22次/分，P：136次/分，BP：110/70 mmHg，W：46 kg。贫血貌，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，左肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干湿性罗音，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，腹水征可疑，肠鸣音4～5次/分钟。辅检：胸部CT示左肺斑片状高密度影内见空气支气管征；腹部彩超示肝硬化、脾大、腹腔积液、胆囊继发改变、胆囊结石、肝内静脉低回声团(考虑栓子形成)；胃镜示食管静脉重度曲张。血常规：白细胞15.64×109·L-1、中性粒细胞0.874、血红蛋白81 g·L-1、血小板69×109·L-1；肝功能示:总胆红素37.7 μmol·L-1、直接胆红素39.8 μmol·L-1、白蛋白24.4 g·L-1；凝血功能：凝血酶原时间17.1 s、国际标准化比率1.41 INR、部分凝血活酶时间57.2 s，D-二聚体1.34 mg·L-1；血免疫球蛋白三项：IgA 751 mg·dL-1，IgG 1 030 mg·dL-1，IgM 101 mg·dL-1；多项自身抗体检测阳性；血沉53 mm·h-1，C反应蛋白21.1 mg·dL-1、血清降钙素原 17.83 μg·L-1。立即组织全院相关科室会诊，诊断混合结缔组织病，肝硬化、脾功能亢进、合并肺部感染(倾向大叶性肺炎，真菌感染诊断依据不足，免疫性肺炎诊断依据不足)。治疗上予抑酸、小剂量激素、营养剂等对症支持，左氧氟沙星(0.3 g，静脉滴注，每天2次)联合头孢哌酮钠他唑巴坦钠(2.0 g，静脉滴注，每12小时一次)抗感染。入院后第4天患者出现腹膜炎症状，血压波动在85～115/55～70 mmHg，需血管活性药物维持，考虑感染中毒性休克。抽腹水送检，复查见外周白细胞(12.54×109·L-1)、C反应蛋白(11.1 mg·dL-1)及血清降钙素原(11.79 μg·L-1)均有所下降，提示前期抗感染治疗显效。血培养结果回报：培养出星座链球菌，对青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类、克林霉素、四环素等均敏感。临床药师会诊考虑患者基础状况差，长期使用免疫抑制剂，现生命体征不稳，感染(肺部、血流、腹腔)严重，考虑星座链球菌为致病菌的可能性较大(不排除合并了其他致病菌)，故建议更换抗感染方案为大剂量青霉素(240万U，静脉滴注，每8小时一次)联合左氧氟沙星(0.6 g，静脉滴注，每天1次)。患者未再出现发热，4月4日血压恢复，腹水检查提示为渗出液，微生物培养为阴性，临床症状和实验室感染指标逐渐好转，于4月12日趋于基本正常。考虑患者情况好转，于16日调整方案为阿莫西林克拉维酸钾(312.5 mg，口服，每天3次)用至25日停药，复查肺部CT见病灶基本吸收，患者于27日好转出院。

2 讨论

星座链球菌属于米勒链球菌群，该菌群包括星座链球菌、中间链球菌和咽峡炎链球菌3种，是存在于口腔、咽喉、胃肠道及泌尿生殖道的正常菌群，对人体致病力弱。但当机体抵抗力下降或与其他细菌共同感染时, 其毒力显著增强。近年来，米勒链球菌群逐渐成为引起机体化脓性感染的重要病原体之一，国内外均有少量零星报道[1-4]。

本例患者已有自身免疫系统疾病史，长期服用免疫抑制剂，基础情况非常差，具有感染该菌的条件。发病后病情进展迅速，4 d时间先后出现肺部感染、血流感染和腹腔感染。前期经验性治疗所用药物具有针对性，但仍未能有效阻止病情进展，一方面是由于患者自身条件差抵抗力低下，另一方面，抗菌药物的用法用量上也存在一定不足。经综合分析且获得明确病原菌后，结合药敏试验结果，针对该菌的生物特性，及时应用大剂量敏感的抗菌药物(青霉素)是关键。由于患者存在原发性胆汁性肝硬化，腹腔积液，而后发生的自发性腹膜炎，可能是血流播散引起，也可能是由其他肠道细菌移位所致，比如大肠埃希菌[5]，故仍保留了左氧氟沙星；患者情况好转后，序贯治疗，改为口服阿莫西林克拉维酸钾。

星座球菌属于化脓性链球菌的一种，文献报道的星座链球菌引起的化脓性感染的治疗时间一般为4～6周。改为口服药物后患者家属认为病情已经好转欲停药，经临床药师充分讲解与劝说后，该患者坚持应用有效抗菌药物总疗程达4周，虽然疗程较长，但预后较好。部分学者[6]对该菌群进行药敏试验发现其对青霉素的敏感度非常高；2016年上半年CHINET中国细菌耐药性监测报告(其官方微信发布)显示溶血性链球菌对青霉素耐药率很低，临床经验也证实，选用大剂量青霉素治疗敏感的链球菌属(株)是有效的。