治疗食管癌，有几种选择

□ 申文江

食管癌是中国的高发癌症

食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一。中国食管癌发病例数约占世界的53.8%，而且食管癌死亡率也是中国最高。

中国的食管癌发病有明显地区性，高发区集中在河北、河南、山西、山东四省交界的太行山地区。此外在湖北、新疆、西北等地也有一些散在的高发地区。高发地区的食管癌死亡率比低发地区高700倍。食管癌的发病率与死亡率在中国都排在第四位，因此，防治食管癌的任务十分艰巨且刻不容缓。

食管癌的分段和分期

食管是个管道，从下咽起始，向下到食管-胃结合部的贲门，终止于胃。从口腔的门齿算起，食管有30～40 cm长。

从下咽到胸腔入口的这段食管大约5 cm左右，位于颈部，称为颈段食管。

从胸腔入口到奇静脉弓下缘的这段食管大约5 cm，位于胸腔上部，称为胸上段食管。

从胸腔的奇静脉下缘到肺静脉水平的这段食管大约5 cm，位于胸腔中部，称为胸中段食管。

从胸腔肺静脉以下的食管，直达胃贲门，大约10 cm，位于胸腔下部，称为胸下段食管。在这部分食管最下端大约5 cm，是食管下段与胃交界，称为食管胃交接处。

食管恶性肿瘤病理类型在中国90%以上是鳞状细胞癌，而国外的食管癌约80%是腺癌，二者治疗方法和疗效都有差别。发生在食管下段胃交界处的腺癌，可按胃癌处理。

食管癌治疗前的分期目前主要依靠CT、超声内镜的检查结果。治疗后有了病理结果，明确了肿瘤范围，可用食管癌国际分期标准进行分期。

食管癌的治疗原则

食管癌的治疗，原则上应该采用综合治疗。根据病人身体状况、肿瘤病理类型、侵犯范围、分期以及发展趋势，决定合理且适当的治疗手段。早期肿瘤治疗原则是采取最有效的措施，达到根治的目的；中晚期食管癌尽可能采取综合治疗，达到控制肿瘤、提高治愈率、改善病人生存质量、延长生存期的目的。

手术治疗食管癌

手术治疗食管癌的适应证是Ⅰ、Ⅱ期食管癌及部分Ⅲ期食管癌。食管癌病灶局限、没有侵犯到周围器官组织、没有或很少淋巴结转移、没有远处转移都是手术适应证。

颈段食管癌不宜手术治疗，应予放射治疗。

手术患者不能有严重心、脑、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍，且没有严重的伴随疾病。

手术切除食管以后，需要用胃或横结肠代替食管，所以代替食管的胃或横结肠必须没有任何疾病。

目前食管癌患者适宜手术治疗的病例大约只有20%。根治手术后的5年生存率为20%～30%，少数报告达到45%。

有淋巴结转移、手术切缘阳性或切除肿瘤周边阳性、肿瘤距离切缘太近的病例术后极易复发，必须补充术后放疗。放疗的靶区应当包括瘤床、吻合口和淋巴引流区，术后放疗的目的是协助手术清除残余瘤细胞。术后放疗可以提高生存率。

放射+化疗治疗食管癌

食管癌单纯放射治疗的疗效较差，5年生存率仅10%左右。

近年来，放射治疗技术有很大进展，特别是开展放疗同步化疗治疗食管癌，已经使食管癌的5年生存率达到40%～45%，这个结果与手术结果接近。放化疗同步治疗已经成为食管癌重要的治疗手段。

食管癌放疗时应充分包括瘤床，并包括已经出现转移的食管周围及纵隔的转移淋巴结。放疗的同时，每周给予一次化疗药顺铂。这样治疗后，长期局部控制率和生存率都有明显提高。美国国立癌症综合网络（NCCN）和日本癌症治疗指南，已经把同期放化疗列为治疗食管癌的标准治疗方案。

同步放化疗还可与手术结合治疗，提高手术的治愈率。术前同步放化疗作为新辅助治疗手段，绝对优于单手术治疗的结果。还有专家报告，术前同期放化疗之后再手术，竟然有40%的病人食管癌病灶完全消失，5年生存率约为39%。专家们一致认为同期放化疗作为术后辅助治疗可以降低术后复发率、提高生存率。特别是对于已有淋巴结转移的食管癌患者，术后同步放化疗明显降低复发率。术后复发高风险患者，应该补充术后放化疗。

食管下段胃结合部癌的治疗方案

我国过去对食管下段与胃结合部的癌统称贲门癌，因这一名称不科学，现在已经重新定义了。这一部位可能是来源于食管下段的鳞状细胞癌，也可能来源于胃底或贲门的腺癌。这一部位的癌治疗方案相同，即先同步放化疗再手术。

术前放化疗可使病灶缩小、淋巴结转移消失、分期下降、提高手术根治切除率、明显延长生存期。需注意的是放疗结束后仍可进行化疗。放疗结束后4～8周再行手术，可使放疗反应消退、肿瘤消失、分期下降。手术后反应小，伤口容易愈合。

食管癌同步放化疗，应由经验丰富的医生指导进行，包括放疗的靶区勾画、剂量制订、选择化疗的药物方案、使用剂量。治疗中应观察治疗反应，及时处理不良反应。