透明帽辅助内镜下取出食管异物疗效的Meta分析

李茜，苟康，杜翔

（陕西省咸阳市中心医院 1.消化内科；2.普通外科；3.神经内科，陕西 咸阳 712000）

食管异物嵌顿多发生于食管的3个生理性狭窄处，其中又以食管入口处最为常见[1]。食管管腔相对狭小，传统的内镜下取出异物过程中，因内镜下视野暴露不良导致操作困难或操作时间明显延长的病例时有发生，一定程度上影响了内镜下治疗的效果。近年有报道提倡：内镜头端安装透明帽辅助进行食管异物内镜下取出治疗[2-3]。为进一步明确透明帽辅助内镜下食管异物取出治疗术的疗效及安全性，通过Meta分析来评价透明帽辅助内镜取出食管异物的疗效。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索 Pubmed、Web of Knowledge、CNKI、Cochrane图书馆对照试验注册库和万方数据库，时间从建库到2017年12月的文献，并且对入选研究的参考文献进行扩大检索，必要时与文献作者联系以获得相关资料。中文检索词“透明帽”“食管异物”“内镜”及英文检索词“transparent cap”“esophageal foreign body”“endoscopic”。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①公开发表的关于透明帽辅助内镜下取出食管异物的临床对照研究；②语种为中文或英文；③研究指标包括治疗成功情况、内镜下视野清晰度、患者耐受性和并发症等。

排除标准：①综述、文摘、讲座、个案报道、书信类；②未涉及或较少涉及本文所需观察指标的文献；③同一临床研究早期的发表文献。

1.3 文献数据提取及质量评估

通过2名评价员独立筛选试验，提取数据。如果出现分歧，通过讨论或者第三者解决。对入选的文献采用Jadad评分标准进行质量评价[4]：总分≤2分为低质量文章，≥3分为高质量文章。

1.4 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0版软件进行统计分析；对同类研究的各亚组进行Meta分析，如纳入研究各亚组之间无异质性（P＞0.05，且I2＜50%），则采用固定效应模型，反之存在异质性，则采用随机效应模型。计数资料计算比值比（O）值及其95%可信区间（CI）。以P＜0.05为差异具有统计学意义。为保证Meta分析结论的稳定性，需进行敏感性分析。

2 结果

2.1 符合纳入条件的文献资料

根据检索式及检索词，最初共检索出69篇文献，经阅读题目、摘要、入选文献评价标准及对文献的要求，排除53篇文献（其中8篇文献未设对照组，12篇病例分析，10篇属于治疗体会，6篇文献未涉及本文所需资料，10篇护理体会，7篇文献重复），可能符合标准的有16篇文献。经阅读全文，7篇文献提取资料较少，最终入选9篇文献共1 103例病例进行分析（图1）。纳入文献Jadad评分均≥3分，为高质量文献。纳入文献的一般情况及文献特征见表1。

2.2 不同指标的综合评估

2.2.1 透明帽组和传统组取出食管异物成功率比较 9项研究[4-12]全部纳入取出食管异物成功情况。各研究资料具有同质性（P=1.000，I2=0%），采用固定效应模型计算，合并O（95%CI）=8.58（4.49～16.38），结果表明：透明帽组和传统组取出食管异物成功率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示透明帽辅助内镜下取出食管异物成功率更高。见图2。

2.2.2 透明帽组和传统组取出食管异物的操作视野清晰度比较 9项研究[4-12]全部纳入取出食管异物内镜下操作视野清晰度情况。各研究资料具有同质性（P=0.180，I2=29%），采用固定效应模型计算，合并O（95%CI）=7.35（5.20～ 10.40），结果表明：透明帽组和传统组取出食管异物内镜下操作视野清晰度比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示透明帽辅助内镜下取出食管异物内镜下操作视野更清晰。见图3。

图1 文献筛选流程Fig.1 Literature screening process

表1 纳入研究的一般情况及文献特征Table 1 The general situation and the literature characteristics of included studies

2.2.3 透明帽组和传统组取出食管异物出现并发症的比较 有8项研究[4-9，11-12]纳入取出食管异物出现并发症情况。各研究资料具有同质性（P=0.780，I2=0%），采用固定效应模型计算，合并O（95%CI）=0.34（0.25～0.46），结果表明：透明帽组和传统组取出食管异物并发症发生率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示透明帽辅助内镜下取出食管异物并发症发生率低。见图4。

图2 透明帽组和传统组取出食管异物成功率比较的森林图Fig.2 Forest plot of comparison of successful rate between the transparent cap group and traditional group

图3 透明帽组和传统组内镜下视野清晰度比较的森林图Fig.3 Forest plot of comparison of endoscopic visual clarity between the transparent cap group and traditional group

2.2.4 透明帽组和传统组取出食管异物患者耐受性比较 有7项研究[4-9，12]纳入取出食管异物患者耐受性情况。各研究资料具有同质性（P=0.890，I2=0%），采用固定效应模型计算，合并O（95%CI）=2.78（2.08～3.72），结果表明：透明帽组和传统组取出食管异物患者耐受性比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示透明帽辅助内镜下取出食管异物患者耐受性好。见图5。

2.3 敏感性分析

分别采用固定效应模型和随机效应模型估算各研究合并后的值，各结果差异无统计学意义（取出异物成功情况分别采用固定及随机效应模型计算，P值分别为P=0.000和P=0.000；取出异物操作视野清晰度情况其值为P=0.000和P=0.000；取出异物出现并发症情况其值为P=0.000和P=0.000；取出异物患者耐受性其值为P=0.000和P=0.000）。

2.4 发表偏倚分析

采用漏斗图对纳入文献进行发表偏倚分析，结果提示取出食管异物操作视野清晰度、患者耐受性研究文献均对称分布，表明发表偏倚较小；取出食管异物成功率、并发症文献对称性较低，可能存在一定的发表偏倚。见图6～9。

图4 透明帽组和传统组取出食管异物并发症发生率的比较的森林图Fig.4 Forest plot of comparison of complication rate between the transparent cap group and traditional group

图5 透明帽组和传统组取出食管异物患者耐受性比较的森林图Fig.5 Forest plot of comparison of patient tolerance between the transparent cap and traditional groups

图6 食管异物取出成功率漏斗图Fig.6 Funnel plot of successful rate of removal of esophageal foreign body

图7 食管异物取出时操作视野清晰度漏斗图Fig.7 Funnel plot of visual clarity of removal of esophageal foreign body

图8 食管异物取出并发症发生率漏斗图Fig.8 Funnel plot of complication rate of removal of esophageal foreign body

图9 食管异物取出患者耐受性漏斗图Fig.9 Funnel plot of patient tolerance of removal of esophageal foreign body

3 讨论

食管异物嵌顿是较为常见的消化内科急症，常由于患者被动性（进食不当）或主动性（精神疾病患者和犯罪嫌疑人等有意吞食）吞食异物，如枣核、骨头、假牙及刀片等，致异物嵌顿于食管腔内。严重的食管异物可并发食管穿孔、食管气管瘘、纵隔脓肿，甚至异物刺破主动脉周边大血管危及生命。因此，食管异物嵌顿一经临床确诊需立即进行处理[13]。与传统外科手术相比，食管异物的内镜下处理具有创伤小、并发症少、恢复快和费用低等优势，同时具备诊断和治疗的双重价值。原则上，可耐受内镜操作且无并发症的普通上消化道异物均适合内镜下处理[13-15]。

随着内镜诊疗技术的发展及新型附件设备的研发应用，内镜下诊疗的范围在逐步扩大。作为一个小型的辅助性附件，透明帽在内镜诊疗过程中发挥了至关重要的作用，最早被应用于窄带成像内镜、放大内镜、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术、内镜下静脉曲张套扎术及经自然腔道内镜手术等[16-18]。目前，有文献报道了透明帽在食管异物取出术中的应用[19]，现为了进一步探讨透明帽辅助内镜取出食管异物的疗效，本文检索相关文献并进行Meta分析。

因食管管腔相对狭小，其中又以食管入口处狭窄最为明显，加之异物嵌顿于此引起的局部炎症水肿问题，内镜操作诱发食管痉挛、收缩等，均会使得传统内镜下异物取出操作过程中，清晰视野的保持变得极为困难，这也是内镜下异物取出失败或出现出血、穿孔等严重并发症的重要原因之一[20-22]。故本研究选取治疗成功情况、内镜下视野清晰度、并发症和患者耐受性等方面进行Meta分析，来探讨透明帽辅助内镜取出食管异物的疗效，以便透明帽在内镜下取出食管异物中的推广应用。

本文Meta分析结果发现：透明帽辅助内镜下食管异物取出术与传统内镜下异物取出术相比，异物取出成功率高、并发症低、内镜下视野清晰度更佳、患者耐受性好。透明帽的使用，首先是可获得较为清晰的内镜下操作视野，尽量避免操作性的黏膜损伤；其次，通过调整镜身头端方向并配合负压吸引可使部分嵌顿异物的一侧与食管黏膜顺利分离，降低操作难度；最后，由于安装了透明帽，一定程度上延长了镜身，增大了摩擦力，使得镜身的稳定性进一步提高（内镜不易脱出）。

综上所述，应用透明帽辅助进行内镜下食管异物取出的治疗效果显著，此种操作方式可获得更好的内镜下操作视野，一定程度上降低了异物取出的难度，患者耐受性好，是一种简便、安全、有效、可行的内镜下治疗方法。另外，由于透明帽临床极易获取，亦有商品可自制，经济成本较低，值得进一步推广应用。