无痛胃镜下高分辨率食管测压电极导管置入在贲门失弛缓症中的临床应用

徐晓雯，余瑶，贾玉婷，王京，徐红，王丹

（吉林大学第一医院 胃肠内科，吉林 长春 130021）

贲门失弛缓症（achalasia，AC）是一种病因未明，累及食管平滑肌和食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）的原发性食管运动功能障碍性疾病，主要表现为：LES松弛障碍和食管体部缺乏推进性蠕动收缩，临床表现为吞咽困难和胸骨后疼痛等不适，多发于青壮年[1]。目前主要诊断方法有：上消化道钡餐透视、泛影葡胺上消化道造影、内镜和高分辨率食管测压（high resolution manometry，HRM）等。随着HRM的广泛应用，其已成为现阶段监测食管运动功能最精确的方法，尤其在诊断和指导手术方案的选择以及疗效预测等方面的作用逐渐受到重视，被认为是诊断AC的金标准[2]。HRM主要是通过测量食管体部的蠕动及食管胃连接部（esophagogastric junction，EGJ）[包括LES和膈肌（crural diaphragm，CD）]有无松弛及其程度来判断是否存在AC。但是对于部分严重的患者，常规食管测压电极导管置入存在一定的难度。尤其是在无法耐受检测、电极导管在扩张的食管腔内弯曲打折或不能通过EGJ等导致插入失败的情况下，不但无法完成检查，同时也存在折损电极导管或食管损伤甚至穿孔的风险。本研究的目的就是：利用无痛胃镜辅助将食管测压电极导管通过EGJ准确置入有效的监测部位，评估该方法的安全性及有效性，同时通过实时监测，记录分析麻醉中、苏醒后不同状态下的HRM参数和指标，评估HRM在AC术中连续实时监测的价值。为进一步验证及在将来制定更完善的HRM诊断标准、扩大应用范围提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年3月－2017年3月就诊于吉林大学第一医院胃肠内科门诊及住院患者，经无痛胃镜辅助下行食管测压电极置入术的AC 10例，纳入AC组。所有患者均经胃镜或上消化道造影检查高度怀疑AC，接受症状调查，记录Eckardt评分。HRM参数正常对照组采用本中心已验证的健康志愿者20例，无任何消化道症状及消化道手术史，并排除胃肠道及其他系统疾病，术前签署知情同意书，常规清醒状态下经鼻HRM测压电极导管置入方法检测并分析后取得结果。AC组入选10例患者（男5例，女5例），年龄19～70岁，平均（48.30±17.67）岁，体质指数（body mass index，BMI）（21.26±1.93）kg/m2，其中3例因无法耐受常规测压方法插入失败；3例测压电极导管插入后证实电极打折或未能通过EGJ；4例术前内镜见食管扩张明显或潴留的患者直接选择此方法进行检测；全部病例均以吞咽困难或胸痛等症状前来就诊；症状调查Eckardt评分平均为（7.50±1.51）分。本中心已验证的正常对照组20例（男10例，女10例），年龄18～35岁，平均（26.55±4.72）岁，BMI（22.58±1.90）kg/m2。两组一般情况如性别构成比例、体重和BMI等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），年龄比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

1.2 麻醉方法

AC组全部采用丙泊酚静脉麻醉。为避免食管潴留影响，患者术前24 h禁食水，其中2例同时行持续胃肠减压。检查前盐酸达克罗宁胶浆（达己苏）10 ml口咽部麻醉；常规鼻导管吸氧，心电监护，建立静脉通路，静脉注射1%丙泊酚乳状注射液2.0 mg/kg，左侧卧位。手术过程中，患者持续低流量吸氧，由麻醉师全程密切观察患者的生命体征，保持呼吸道通畅，若有躁动，可适当追加药量，保证患者处于无意识状态下进行置入术。

1.3 电极置入方法及判定

胃镜直视下将HRM电极通过狭窄段即EGJ放置至胃内，若电极不能通过狭窄部，胃镜反复注气，缓慢进镜至狭窄处，避免使用暴力，待贲门开放后再进行电极的放置，见图1。同时在HRM的监视器上实时监测并调整电极置入检测部位。胃镜直视下及HRM监视器同时证实食管测压电极放置位置准确视为置入成功，并根据术中有无相关并发症的发生评估安全性及有效性。进镜后观察病变情况及常规内镜检查后退镜。记录胃镜操作时间。

图1 胃镜下AC表现及食管测压电极置入过程Fig.1 Endoscopic performance of achalasia and placement of high-resolution esophageal manometry electrode catheter

1.4 HRM检查

全程持续观察HRM监视窗并自动记录数据直到患者完成全部检查苏醒站立，记录全程检查至起身站立时间。完成电极置入及胃镜检查后，待患者苏醒即于胃镜检查床平卧位继续行常规HRM检测，完成5 ml温水10次吞咽，完成检测后拔出导管，并记录HRM检测时间。

采用36通道固态HRM系统（ManoScan™ ESO高分辨率测压仪，ManoScan360 Acquisition™采集软件，Mano View ESO 3.0™分析软件）。全部病例结果依据2015年芝加哥分类标准v3.0[3]重新分析。AC分型标准：Ⅰ型（无力型），4秒完全松弛压（4 s integrated relaxation pressure，4s-IRP）＞15mmHg，食管100%失蠕动收缩；Ⅱ型（体部增压型），4s-IRP＞15 mmHg，食管100%失蠕动收缩，≥20%的吞咽过程为全食管腔内高压；Ⅲ型（痉挛高压型），4s-IRP＞15 mmHg，食管无正常蠕动，≥20%的吞咽过程存在痉挛并伴远端收缩积分（distal contractile integral，DCI）＞450（mmHg·s·cm）[3]。

HRM检测指标还包括：①食管下括约肌静息压（lower esophageal sphincter resting pressure，LESP），LESP的正常值范围是13～43 mmHg，LESP包括呼气末LESP（mmHg）和LESP呼吸平均值（mmHg）；②完整松弛压（integrated relaxation pressure，IRP），通常指的是4s-IRP，它排除了EGJ中膈肌的压力干扰，代表了LES松弛功能，当IRP大于15mmHg，认为LES松弛功能障碍。新HRM芝加哥分类标准建议使用中位数来代替平均值[3]；③食管胃连接部收缩积分（EGJ contractile integral，EGJ-CI），是评价 EGJ功能的一个新指标，可以在基线水平评估EGJ的功能。选择没有吞咽的静息状态下3个呼吸周期，以胃内压为参考基线水平，采用DCI计算框所得面积除以3个呼吸周期时间得到校正后的参数值，见图2。它排除了呼吸速率的影响，代表静息状态下EGJ的功能，优于常规参数，更具有准确性[4-5]。

通过分析麻醉中及苏醒后两种状态时HRM参数（LESP和EGJ-CI）的变化，评估HRM在麻醉过程中监测的临床价值。同时，通过麻醉中及苏醒后HRM测压参数与正常对照组的比较，评估HRM在不同状态下对AC的评估价值。

图2 不同状态下HRM参数EGJ-CI的改变Fig 2 Changes of HRM parameter EGJ-CI under different conditions

1.5 统计学方法

使用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。年龄、性别和BMI等计量资料采用均数±标准差（±s）表示。HRM测压参数计量资料采用中位数（P25-P75）表示。不服从正态分布的样本，或总体间方差不齐的，采用秩和检验。AC组与正常对照组比较采用mannwhitneyU检验，AC组患者麻醉中和苏醒后比较采用wilcoxon（w）检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 无痛胃镜及电极导管置入情况

所有患者均能安静、无痛苦的配合医生完成HRM电极置入及内镜检查，所有电极均1次放置成功，成功率100%。苏醒后均能配合吞咽进行常规HRM检测。10例患者胃镜操作时间（3.3±0.5）min；HRM检测时间（9.8±0.9）min；全程检查至起身站立时间（22.0±3.0）min，检查成功率100%，愿意接受复查率90%。

2.2 HRM检测结果

2.2.1 AC分型 Ⅰ型4例（40%，4/10）；Ⅱ型6例（60%，6/10）。患者麻醉中及苏醒后均持续记录测压数据，待苏醒后常规水吞咽记录HRM参数，其中4S-IRP均大于15 mmHg，符合AC诊断标准。见图3。

2.2.2 麻醉中AC组与正常对照组HRM参数的比较 AC组LESP呼气末最小值较正常对照组低，但其差异无统计学意义（9.9 vs 12.6，P=0.253）；LESP呼吸平均值及EGJ-CI均明显低于正常对照组，其差异有统计学意义（13.1 vs 18.8，P=0.012；26.2 vs 42.7，P=0.005）。见表 1。

2.2.3 苏醒后AC组与正常对照组HRM参数的比较 AC组LESP呼气末最小值明显高于正常对照组，差异有统计学意义（20.4 vs 12.6，P=0.012）；LESP呼吸平均值较对照组高，但差异无统计学意义（28.2 vs 18.8，P=0.065）；EGJ-CI及4S-IRP中位值均明显高于正常对照组，差异有统计学意义（69.1 vs 42.7，P=0.000 ；23.0 vs 8.3，P=0.000）。见表 2。

2.2.4 AC组患者麻醉中与苏醒后两种状态下HRM参数的比较 麻醉中LESP呼气末最小值和呼吸平均值均较苏醒后低，差异均有统计学意义（9.9 vs 20.4，P=0.005；13.1 vs 28.2，P=0.005）；麻醉中 EGJ-CI明显低于苏醒后，差异有统计学意义（26.2 vs 69.1，P=0.005）。见表 3。

图3 不同状态下HRM表现Fig.3 HRM performances under different conditions

表1 麻醉中AC组与健康对照组HRM参数的比较 （P25-P75）Table 1 Comparison of HRM parameters during anesthesia between the achalasia group and healthy control group （P25-P75）

表2 苏醒后AC组与健康对照组HRM参数的比较 （P25-P75）Table 2 Comparison of HRM parameters during recovery between the achalasia group and healthy control group （P25-P75）

表3 AC组麻醉中与苏醒后HRM参数的比较 （n =10，P25-P75）Table 3 Comparison of HRM Parameters between anesthesia and recovery in achalasia patients （n =10，P25-P75）

3 讨论

AC由于缺乏特定的生物标记，许多患者在整个生命过程中未被发现或被误诊[6]。随着HRM的推广和普及，其对AC的诊断优势凸显，明显提高了食管动力障碍疾病的确诊率，减少漏诊及误诊[7]。它采用环绕触知微压力测量技术检测EGJ功能，从而使诊断具体化。依据HRM芝加哥分类标准v3.0 AC分为3型：Ⅰ型（无力型）、Ⅱ型（体部增压型）和Ⅲ型（痉挛高压型）。其中Ⅱ型比较常见，预后相对较好，而Ⅲ型比较少见，预后相对较差[8]。可见，术前利用HRM技术详细分型对患者治疗方式的选择及预后的评估有着不可替代的作用。如何将食管测压电极通过松弛障碍的EGJ，快速置入到有效部位，同时降低各种并发症的发生，获取有效检测结果有非常重要的临床实际意义。

常规测压方法是清醒状态下经鼻盲视下置管，患者耐受程度差、反应重，在置管时出现恶心和呕吐等症状，而严重的AC患者往往伴有食管管腔的扩张及食物潴留，检查难度增加。部分患者电极置入后在测压监视器上会监测到电极导管弯折或无法通过紧闭的EGJ等，导致置入失败。随着无痛胃镜技术的广泛应用，在其辅助下解决了营养管和肠梗阻导管等多种诊疗措施的应用难题。本研究利用无痛胃镜技术辅助下完成食管测压电极地置入，全部患者安静无痛苦的完成内镜检查，并且一次性将电极导管成功置入，成功率100%，术中未出现相关并发症，实现了内镜直视及食管测压监视器同时确认电极导管置入正确检测部位的技术。此技术消除了患者的痛苦和恐惧，避免了操作过程中恶心、呕吐等反应的影响，操作更加方便，电极置入更加安全有效。而且，对于其他需要HRM检查而无法耐受常规电极导管置入的非AC患者同样提供了一条有效的途径。

手术是治疗AC长期疗效确切、复发率低的方法，国内常用的手术方法包括腹腔镜Heller肌切开术联合胃底折叠术和经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）等。有研究应用HRM在手术中进行连续实时监测，指导肌切开的长度、范围，并及时发现残余高压区域，可以提高AC手术治疗的成功率[9]。随着无痛麻醉下胃镜介入技术的不断进展，针对EGJ的治疗手段也在持续更新，但利用HRM实时监测指导手术的方法未大量应用于临床，其具体的临床适用性有待进一步研究。本文旨在分析麻醉中及苏醒后的不同状态下HRM参数的变化，评估HRM在麻醉中实时监测的意义。无痛胃镜静脉麻醉实施过程分为诱导期、维持期、苏醒期，因麻醉诱导期用药多、时间短，LES压力下降明显[10]，本研究主要选择在维持期及苏醒期对HRM的数据进行分析评估。HRM在静息状态下及麻醉中可获得的参数主要有LESP呼气末最小值、呼吸平均值以及EGJ-CI。而用于评估EGJ功能的参数如IRP因为患者不能配合吞咽动作，在麻醉中是无法获得的。本组患者苏醒后常规测压4s-IRP均高于15 mmHg，符合芝加哥分类中AC的诊断标准。但在麻醉中LESP呼吸平均值及EGJ-CI均较正常对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），特别是EGJ-CI明显低于正常对照组，麻醉中LESP呼气末最小值也低于正常对照组，但差异无统计学意义（P=0.253）。表明麻醉中通过监测HRM参数LESP或者EGJ-CI无法获得AC的诊断。而针对同一患者麻醉中与苏醒后两种状态下HRM参数的比较中发现，麻醉中LESP呼气末最小值、呼吸平均值和EGJ-CI中位值结果均明显低于苏醒后（P＜0.01）。DE LEON A等[11]通过对青年志愿者和老年志愿者静脉推注不同剂量的丙泊酚来衡量其对LES的影响，得出的结论是：低剂量（0.3 mg/kg）的丙泊酚静脉注射不会影响LES压力结果，且与年龄差异无统计学意义。但本组患者无痛胃镜麻醉方法主要是静脉注射1%丙泊酚注射液2.0 mg/kg，麻醉中HRM参数LESP及EGJ-CI的下降可能因麻醉药物剂量的增加从而抑制了LES外括约肌呼吸时的反射性收缩[10]，LES和CD都有可能受到影响，表明麻醉中实时监测HRM无法准确评估EGJ的功能状态。是否能够通过控制麻醉给药方式、选择影响小的药物或调整药物剂量来避免对食管或EGJ平滑肌压力的干扰还有待进一步研究，但就目前常用的无痛胃镜麻醉方法而言，HRM参数LESP和EGJ-CI在麻醉状态下的监测对诊断和评估AC患者EGJ功能的作用有限。

患者苏醒后常规食管测压，AC组LESP呼气末最小值、呼吸平均值均较对照组高；而且EGJCI明显高于对照组（P＜0.05）；同时4s-IRP均大于15 mmHg，符合AC的诊断标准。表明苏醒后排除了麻醉药物的干扰而获得了与预期一致的常规测压结果。目前HRM参数中反应EGJ功能的重要参数IRP，只能在患者清醒时进行吞咽动作才能获得，但对于静息状态、麻醉或手术过程中无法获取这些指标时，如何评估EGJ的功能是HRM面临的重要挑战。而新开发的测压参数EGJ-CI克服了LESP的局限性，能对静息状态、麻醉甚至术中实现实时监测，而且“圣路易斯法”简化了EGJ-CI的计算方法[5]，所报道的正常参考范围39.0～46.0 mmHg·cm与本中心的35.2～49.4 mmHg·cm的范围比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究证实，EGJ-CI可用于抗反流屏障功能的评估，而且对于胃食管反流病外科手术干预下EGJ功能的变化同样有重要的参考价值[5，12-13]。本组患者麻醉及苏醒后EGJ-CI的变化也进一步证实了其在评估EGJ功能中的重要作用，至少可以作为IRP的重要辅助参考指标。但是，其是否可以替代IRP来诊断AC，仍需要进一步扩大样本，确定其在国人中的正常范围，而且计算方法的规范和统一，还有待于HRM分析软件的开发和应用。

本研究存在一定的局限性，首先样本量较小，这与AC发病率不高、常规测压导管置入失败的情况少有关。其次，正常对照组年龄较轻，但为了获得正常参考值，入组有严格筛选要求，招募无上消化道手术史、无严重器质性疾病和无药物干扰的老年健康志愿者很困难。然而，在其他研究中，本中心已验证该参考值范围和西方人群同样具有代表性[14]，将来本中心还将在不同年龄段招募健康志愿者来完善数据。最后，因为正常对照组无电极置入困难，且麻醉会增加志愿者风险。所以，仅常规行HRM测压而未行无痛胃镜辅助下测压检测。

综上所述，无痛胃镜辅助为常规食管测压检测困难的AC患者提供了一个新的途径，是一种安全有效且操作简单的方法。但是，麻醉状态下的HRM监测对评估AC患者EGJ功能作用有限。