日本护理保险制度的现状与课题

込山爱郎

日本的老年护理政策

2000年，日本初创护理保险制度。

此前，日本中央政府及地方政府一直利用财政公共税收为民众提供相应的护理服务。随着老龄化的不断加剧，整个社会对护理服务的需求量也在急速膨胀，这导致政府需要加大对护理服务的财政投入，从而与其他行政支出形成竞争关系。公共财政支出的受限使老年人护理服务逐渐难以为继，政府只能优先满足低收入群体的护理服务需求。若要享受政府提供的护理服务，个人需承担相应的服务利用费，低收入者缴纳的利用费低，中高收入群体缴纳的利用费高。虽然护理问题是社会各阶层存在的普遍性课题，与收入所得高低无关，但由于上述因素的影响却使之成为以低收入人群为中心的特定问题。概言之，在政府财政支出有限的情况下，护理服务的供给量与需求之间的不平衡带来了社会分配上的不公平。因此，确保护理服务能够有稳定的财政支撑成为政策中亟待解决的课题，社会性力量的介入势在必行。

另外，因日本护理服务的供给量长期无法提升，医疗机构逐渐开始承担护理工作。日本的医疗保险制度早已实现了城乡一体的“国民皆保险”格局，并且将高龄者的个人医疗费负担控制在较低程度，目前的医疗机构中甚至又出现了将社会福利性需求纳入服务范围的趋势。在这种变化的背景下，一些没有医治必要，但却有护理需求的老年人长期滞留医院。这种现象的发生不仅造成了社会医疗资源的严重浪费，还衍生出了其他弊端。

护理保险制度设立后，改善了此前的一些不利状况。首先，凡是有必要接受护理服务的高龄者，无论收入高低，均可接受平等的护理服务。在相同的服务类别中，服务利用者不仅可以自行选择服务内容，护理专家还可以为不同个体量身定制护理支援管理计划。

2018年7月，由于暴雨引发洪水，日本冈山县仓敷市养老院的老人被疏散。

其次，40岁以上国民支付的保险金，连同中央及地方政府的财政税收，不仅使护理服务的财政来源得到了确保，还同时推动了提供服务的单位发生相应改变。除原有的公共机构之外，民间企业及非营利组织（NPO）等社会力量也被纳入服务体系中，护理服务的供给量得到了大幅提升。同时，服务利用者个人需缴纳的手续费仅占服务总费用的10%?20%（领取工资者及有与工资水平相同收入的各行从业者为30%），其余80%?90%则由保险金及中央或地方政府承担。

我们还为作为公共政策的护理保险制度制定了三个原则标准。

第一，自立支援原则。即并非对有护理需求的人提供简单的照顾服务，而是要竭尽所能使受护理者实现生活自理，以此为目标，为其提供有助于发挥自身能力的综合性帮扶服务。若仅提供简单的照顾，便会使受护理者的生活自理能力逐渐弱化，这不符合本制度创设的初衷。

第二，要以服务利用者为本位。受护理者在接受专家建议的同时，可以自由选择个性化服务。

第三，以社会保险为护理保险制度的根本。社会保险金的缴纳确保了护理服务的稳定财政来源，而缴纳者利用护理保险服务则是其应享受的权益。保险制因同时有效解决了财政收入的确保与缴纳保险金者合法权益的保护两重关系，而得以为日本政府所采用。

护理保险制度的结构

日本国民在有护理需要时，可以通过护理保险制度享受公费的护理服务。受护理者需自行承担总费用的10%（具有一定收入者要缴纳20%或30%）作为服务利用费。其余护理费用中的50%由保险金负担，另外50%则由政府（中央政府25%、地方政府25%）承担。保险金由40岁以上的国民缴纳，其中65岁以上的“第一号被保险者”与40?64岁的“第二号被保险者”依据人口比例承担相应金额。“第一号被保险者”的保险金主要从养老年金中扣除，向本人所在的市町村缴纳。“第二号被保险者”的保险金，则由其所属的医疗保险机构代为征缴，并在全国公积金的蓄水池中进行分配。

日本的社会保障制度多运用社会保险制度，护理保险制度更是以保险金及政府支付组合的形式为特色。仅运用保险金无法全额承担护理费，也会加重保险业的负担，因而要适当增加政府的资金投入。有鉴于此，护理保险制度通过灵活运用政府资金及财政调整，实现覆盖全民的社会保障。

护理费的资金来源确保后，民众对护理服务的潜在需求转变为有效需要，民间企业及NPO组织等也可以服务提供者的身份加入该制度体系之中。

以此费用保障体系为基础，护理保险制度可提供多样化的服务。大致而言，服务可分为居家护理服务与设施服务两种。

日本重视居家护理服务，利用该服务项目者甚多。管理部门在对使用护理服务者进行需护理的资格认定后，会根据不同对象的需护理程度，将“定期巡回护理”“日托护理”“短期入住设施护理”等服务内容进行组合，制定专属的“居家服务计划”。近期已不再针对个体提供“一对一”的居家服务，转而采取了可以同时解决“访问、通勤、住宿、生活支援”等服务的网点服务方式（“社区护理服务”）。

并且，在護理方案的制定过程中，护理支援管理员以及管理工作将起到非常重要的作用。管理员要兼顾需护理者本人及家属的意愿来提供必要的服务。因此，护理支援管理需要多角度的观察与评价，乃至专职的从业人员。从而，服务利用者要对能发挥如此重要作用的护理支援管理工作支付一定付费。

医疗改革与社区综合型护理系统

护理问题还与医疗改革密切相关。到目前为止，医疗机构的护理工作质量还有很大提升空间。医院中，急性病、慢性病患者与正在康复期的患者同处一室的情况比比皆是。很多没有医治必要的老年人，只是为了享受护理服务而入院。今后，日本高龄者人数将不断攀升，为了提高医疗资源的使用效率、向所有国民提供必要的医疗及护理服务，医疗机构应重新思考不同工作之间的分工与合作，为护理服务提供保障。特别是要尽最大努力，让生活能够自理的高龄者能够在他们熟悉的地域或原生家庭生活，这对需护理者本人而言也未尝不是一种幸福。为此，我们需要的不仅是一个设施齐备的医院，更必须要向建立社区医疗护理系统的思路转换。

从这一思考出发，构筑“社区综合型护理系统”成为日本的重要课题。这是一个以让受护理者能够在其所属社区或原生家庭中生活为前提，进而提供综合型服务的系统。

医养结合是日本“社区综合型护理系统”中的重要部分。可预见的是，日本今后75岁以上的高龄者数量将大幅增加，需护理者的人数也将随之增多，而他们中的大部分普遍患有某种疾病。在这种情况下，为需要护理的老年人提供护理方案时还应加入医疗的内容。在考虑老年人的生活问题时，他们的病况及未来的病变发展都需要加以留意。因而，同时关注医疗与生活是医养结合课题中的重中之重。

从某种意义而言，生活支援成为“社区综合型护理系统”中重要的一部分。为了支援需护理者的家庭与社区生活，不仅需要专业的医疗和护理服务做保障，还要与周围居民、民间企业、NPO等参与的生活支援内容相呼应。注入生活情趣的支援体系可以防止老年人的健康状态不断恶化。

综上所述，“社区综合型护理系统”是将“社区医疗和护理的合作（医养结合）”“生活支援与重症预防护理”“各种社区资源”这三种要素在社区中进行高度统合的综合性体系。为实现这一目标，各级卫生及民政部门需要相互合作，但止步于此仍有不足，地方政府还必须从城市建设的全局角度出发，对如何打造“社区综合型护理系统”加以思考。这也就是说，“社区综合型护理系统”已与城市建设融为一体。

（王瓒玮译）