Car-T治疗B细胞淋巴瘤疗效研究的Meta分析

张锡友*，李丹丹*，陈峰，2△，宋清坤，钟晓松

淋巴瘤是一组起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，其中以弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）最为常见。据报道2016年美国DLBCL新增27 650例，约占B细胞淋巴瘤的26%，其次较为常见的依次为滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）、边缘区淋巴瘤（marginal zone lymphoma，MZL）和套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL），约占B细胞淋巴瘤的13%、7%和3%［1］。对于复发/难治性B细胞淋巴瘤患者，常规治疗方案难以奏效。近年来，肿瘤免疫治疗在血液肿瘤的治疗中取得了巨大进展，特别是嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T-cell，Car-T）技术在B细胞淋巴瘤中的突破，为复发/难治性B细胞淋巴瘤患者带来了新的希望。CD19的表达几乎贯穿于整个B细胞发育的过程，因此CD19成为Car-T治疗B细胞淋巴瘤的理想靶点，靶向CD19的Car-T治疗是临床上应用最广、研究最全面的治疗方案［2］。除 CD19 外，CD20［3］、CD22［4］、κ 轻链［5］、ROR1［6］也是具有一定潜力的靶点。本研究通过荟萃分析的方法，探讨影响Car-T治疗B细胞淋巴瘤疗效的相关因素，旨在为更加合理、高效地应用Car-T提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 全面检索Pubmed数据库和The Cochrane library数据库的英文文献，检索日期从建库至2018年1月止，采用主题词和自由词结合的检索方法，使用的检索字符串包括 ：（1） Lymphoma、Lymphomas、Lymphoma、Malignant、Lymphomas、 Malignant、 MalignantLymphoma、 Malignant Lymphomas。（2）CAR、CAR-T、CAR-T Cell、CAR-T Cells、Chimeric Antigen Receptor、Chimeric Antigen Receptor T-Cell、Chimeric Antigen Receptor T-Cells、Chimeric Antigen Receptor-modified T-Cell、Chimeric Antigen Receptormodified T-Cells、Chimeric Antigen Receptor-transduced TCell、Chimeric Antigen Receptor-transduced T-Cells。并且对检索出的文献的参考文献进行二次检索，保证全面获取数据。

1.2 文献纳入标准 （1）国内外公开发表的关于Car-T治疗B细胞淋巴瘤的研究。（2）研究对象为B细胞淋巴瘤患者。（3）完整提供或部分提供年龄、病理类型、目标抗原、共刺激分子、预处理方案等Meta分析必要的信息。（4）提供患者经Car-T治疗后的疗效评价。（5）文献语言限定为英文。

1.3 文献排除标准 （1）所有不符合纳入标准的文献。（2）原始数据不完整，或前后不一致。（3）重复发表的研究。（4）完全没有提供诸如年龄、性别、临床分期等Meta分析必要信息的文献，或没有提供患者经Car-T治疗后的疗效评价的文献。（5）综述、个案报道和动物实验。（6）低质量文献或严重偏倚的文献。

1.4 数据提取 由2名研究员根据文献的纳入标准和排除标准筛选所需的文献，对符合要求的文献进行质量评价并从中提取数据，包含文献作者、出版时间、患者年龄、病理类型、目标抗原、共刺激分子、预处理方案等信息，整理数据并汇总。

1.5 结局指标 反应率（response rate）为完全缓解（complete remission，CR）和部分缓解（partial remission，PR）患者占总患者数的百分比。

1.6 统计学方法 所有的数据处理均使用Stata 12.0软件完成。按照患者的年龄、病理类型、目标抗原、共刺激分子、预处理方案等因素的不同进行亚组分析，采用Meta分析汇总反应率。异质性分析使用I2检验和Q检验两种方法，当I2＜50%，且Q检验P＞0.1时，可认为不存在异质性，采用固定效应模型进行分析，反之则存在异质性，选用随机效应模型进行合并分析［16］。分别采取随机效应模型和固定效应模型对各因素进行合并，进行敏感性分析，若两项结果间未见明显差异，提示结果稳定。分别应用Begg法和Egger法检测文献的发表偏倚，Begg法P＞0.05，Egger法P＞0.05，提示无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献的基本特征 初步检索出文献248篇，根据纳入标准和排除标准，最终纳入11篇文献，均为高质量研究，文献筛选流程图，见图1。所有入选文献情况见表1。

Fig.1 Process of literature screening图1 文献筛选流程图

2.2 Meta分析结果

2.2.1 总反应率 11 个研究［3，5，7-15］均记录了 Car-T治疗B细胞淋巴瘤的疗效，文献之间存在异质性（I2=45.0%，P=0.052），采用随机效应模型，结果显示，总反应率75%（95%CI：0.67～0.84），进一步证实Car-T对B细胞淋巴瘤具有相当的疗效，见图2。

Tab.1 Basic characteristics of the literature表1 纳入文献的基本特征

Fig.2 Meta-analysis of the total response rate图2 总反应率的Meta分析结果（随机效应模型）

2.2.2 亚组分析

2.2.2.1 基于年龄的亚组分析结果 将B细胞淋巴瘤患者分为低龄组（＜65岁）和高龄组（≥65岁）两个组别，进行亚组分析。8个研究记录了年龄与Car-T治疗B细胞淋巴瘤疗效的相关性，低龄组7篇文献［5,7-8,10-11,13,15］之间不存在异质性（I2=0，P=0.652），高龄组3篇文献［9,13,15］之间亦不存在异质性（I2=14.2%，P=0.312），均采用固定效应模型分析，结果显示，低龄组反应率80%（95%CI：0.73～0.87），高龄组反应率88%（95%CI：0.78～0.98），提示高龄患者对Car-T治疗具有较高的反应率，见图3。

Fig.3 Subgroup analysis based on age(fixed effects model)图3 基于年龄的亚组分析结果（固定效应模型）

2.2.2.2 基于病理类型的亚组分析结果 将B细胞淋巴瘤患者分为DLBCL组（病理类型为DLBCL）和非DLBCL组（病理类型不是DLBCL）两个组别，进行亚组分析。9个研究记录了病理类型与Car-T治疗B细胞淋巴瘤疗效的相关性，DLBCL组7篇文献［8-11,13-15］之间不存在异质性（I2=21.7%，P=0.264），非DLBCL组6篇文献［5,7,9,11,14-15］之间亦不存在异质性（I2=0，P=0.890），均采用固定效应模型，结果显示，DLBCL组反应率81%（95%CI：0.74～0.87），非DLBCL组反应率79%（95%CI：0.68～0.89），提示DLBCL患者对Car-T治疗具有较高的反应率，见图4。

Fig.4 Subgroup analysis based on pathological type(fixed effects model)图4 基于病理类型的亚组分析结果（固定效应模型）

2.2.2.3 基于目标抗原的亚组分析结果 将B细胞淋巴瘤患者分为CD19组（目标抗原为CD19）和非CD19组（目标抗原不是CD19）两个组别，进行亚组分析。10个研究记录了目标抗原与Car-T治疗B细胞淋巴瘤疗效的相关性，非CD19组3篇文献［5,8,11］之间不存在异质性（I2=36.1%，P=0.209），但是CD19组7篇文献［7,9-10,12-15］之间存在异质性（I2=52.4%，P=0.050），采用随机效应模型，结果显示，CD19组反应率77%（95%CI：0.68～0.87），非CD19组反应率69%（95%CI：0.47～0.91），提示目标抗原CD19的Car-T具有较高的反应率，见图5。

Fig.5 Subgroup analysis based on target antigen图5 基于目标抗原的亚组分析结果（随机效应模型）

2.2.2.4 基于共刺激分子的亚组分析结果 将B细胞淋巴瘤患者分为CD28组（Car-T中以CD28作为共刺激分子）和非CD28组（Car-T中含其他共刺激分子，或者没有共刺激分子）两个组别，进行亚组分析。11个研究记录了共刺激分子与Car-T治疗B细胞淋巴瘤疗效的相关性，CD28组6篇文献［5,7,9,13-15］之间不存在异质性（I2=31.8%，P=0.197），非CD28组5篇文献［3,8,10-12］之间亦不存在异质性（I2=4.2%，P=0.383），均采用固定效应模型，结果显示，CD28组反应率 78%（95%CI：0.71～0.84），非 CD28组反应率73%（95%CI：0.62～0.84），提示以CD28作为共刺激分子的Car-T具有较高的反应率，见图6。

Fig.6 Subgroup analysis based on costimulatory molecule(fixed effects model)图6 基于共刺激分子的亚组分析结果（固定效应模型）

2.2.2.5 基于预处理方案的亚组分析结果 将B细胞淋巴瘤患者分为Cy/Flu组（应用环磷酰胺+氟达拉滨预处理方案）和非Cy/Flu组（应用其他预处理方案，或者没有预处理方案）两个组别，进行亚组分析。11个研究记录了预处理方案与Car-T治疗B细胞淋巴瘤疗效的相关性，非Cy/Flu组6篇文献［3,5,8,10-12］之间不存在异质性（I2=66.8%，P=0.010），但是Cy/Flu组6篇文献［7,9,12-15］之间存在异质性（I2=0.0%，P=0.534），采用随机效应模型，结果显示，Cy/Flu组反应率78%（95%CI：0.72～0.84），非 Cy/Flu 组 反 应 率 69%（95%CI：0.50～0.88），提示以选用Cy/Flu作为预处理方案的Car-T具有较高的反应率，见图7。上述6组Meta分析结果汇总见表2。

Fig.7 Subgroup analysis based on conditioning chemotherapy图7 基于预处理方案的亚组分析结果（随机效应模型）

Tab.2 Summary of Meta-analysis表2 Meta分析结果汇总

2.3 敏感性分析 采取随机效应模型和固定效应模型对各因素分别进行合并，见表3，其中除非Cy/Flu组的两项结果间略有差异以外，其余Meta分析中两项结果间未见明显差异，提示合并结果基本稳定。

Tab.3 Analysis of the sensitivity表3 敏感性分析结果

2.4 发表偏倚 分别应用Begg法和Egger法检测文献的发表偏倚，见表2，结果示各个影响因素的Meta分析结果经Begg法检验P≥0.05；总反应率、非DLBCL组以及非Cy/Flu的Meta分析结果中，Egger法P＜0.05，其余Meta分析中Egger法P＞0.05，表明上述3组Meta分析可能存在发表偏倚，其余Meta分析无发表偏倚存在。

3 讨论

本荟萃分析结果显示，Car-T治疗B细胞淋巴瘤的总反应率为75%，进一步证实Car-T对B细胞淋巴瘤具有相当的疗效。在亚组分析中，年龄在65岁以上、病理类型为DLBCL、目标抗原为CD19、共刺激分子为CD28以及预处理方案为Cy/Flu（环磷酰胺+氟达拉滨）的Car-T治疗均有较高的反应率。但是，本研究存在一定的局限性：（1）由于Car-T是一种新兴治疗手段，开展时间较短，缺乏大规模的样本数据，进行Meta分析的样本量过少。（2）目前尚未出现关于Car-T疗效的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），多数文献为病例数较少的临床前研究，研究中分组的随机性较小，无法保证变量的控制。（3）荟萃分析依赖原始文献的数据，笔者参照原始文献分组标准的制定本研究的分组标准，这一环节可能造成汇总结果与实际情况之间存在偏差。（4）可能存在未公开发表的阴性结果文章。（5）本文仅进行Car-T治疗B细胞淋巴瘤的有效性评价，未进行安全性评价。

针对B细胞淋巴瘤多种靶点的Car-T，不少国家和地区的医疗机构已进行了大量的临床试验，同时目前有更多的临床试验仍在进行中。在已有报道的治疗B细胞淋巴瘤的临床试验中Car-T表现出显著的疗效，尤其对于复发/难治性B细胞淋巴瘤患者。但是，在临床应用过程中，Car-T的安全性有待进一步研究：从短期来看，Car-T治疗过程中存在不良反应，包括细胞因子释放综合征［17］、肿瘤溶解综合征以及脱靶效应［18］等。从长期来看，目前尚鲜有证据证明病毒载体是否会给机体带来有害的插入性突变。笔者将持续追踪Car-T的最新研究进展，在未来大样本数据的支持下，更加深入研究Car-T的有效性，同时完善Car-T治疗的安全性评价，为更加合理地应用Car-T提供理论依据。