基于4R模式延续性护理对胃癌化疗患者营养状态、自我感受负担及生活质量的影响*

阮淑芳 袁兰 罗念萍

胃癌是一种比较常见的恶性肿瘤，起病隐匿，发病早期缺乏典型症状，大部分患者就诊时，已经为中期或晚期，错过手术治疗时机，通常以化疗为主，并且也是消除术后残留恶性肿瘤的一个有效手段[1-2]。但是有研究发现，化疗期间，患者因为担心自身病情，再加上营养状况和自我照护能力降低，如果得不到有效指导，严重影响疾病康复[3]。因此，本文对基于4R模式延续性护理运用在胃癌化疗患者中的临床价值进行了探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年6月-2018年7月期间收治的胃癌化疗患者64例作为研究对象，纳入标准：（1）均符合胃癌诊断标准且经病理学检查确诊；（2）所有患者均知晓本次研究、自愿参与，并签署知情同意书；（3）临床资料均完善。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤或严重心、肝、肾功能病变；（2）哺乳期或妊娠期妇女；（3）家属不愿意参与研究；（4）严重精神异常或意识障碍。根据随机抽样法将其分为观察组和对照组，各32例。本研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组化疗期间，接受常规护理干预，包括饮食指导、健康教育、心理护理、胃肠道护理以及病情观察等。

1.2.2 观察组 该组则运用基于4R模式延续性护理，包括以下几点：（1）准备阶段。建立护理小组，由胃癌专科医师、营养师、心理咨询师、药剂师、高年资护士、医务社工以及专科护士等组成延续性护理小组，组织小组成员进行学习和培训，包括4R模式内容分析、护理流程以及随访管理等，采用微信群消息推送、情景模拟以及面对面教授等方式进行授课，并且定期考核，成绩合格才能上岗。（2）制定护理方案。由高年资护士、专科护士以及专科医师负责门诊随访和解答相关专科知识，而患者的日常护理和饮食指导由营养师负责，患者化疗药物的使用由药剂师负责，并且给予患者追踪评价和自我教育管理，心理咨询师从心理学角度给予患者心理诊断和咨询，准确评估患者的心理问题，并采取有效干预措施。同时，活动组织、项目规划、提供服务等由医务社工负责，并且在门诊访视和团体随访中对患者进行监督、观察以及结果反馈等。（3）评估阶段。①构建良好的护患关系，护理人员将患者的思维和观念作为突破口，通过面对面交流的方式对患者的行为、感受以及想法进行了解，并且准确评估患者的生理、社会以及心理功能。同时，采用听问循环的方法，根据预先设计好的问题，与患者进行一对一地交流和沟通，对患者的自我潜能、社会关系、存在问题、个体压力以及家庭情况等进行了解；②充分考虑到不同患者的个体差异性，对其理解、接纳能力进行了解，给予患者关心、尊重和鼓励，根据患者的负性情绪，及时采取有效疏导措施，从而改善患者的不良情绪[4]。（4）介入阶段。①随访小组成员通过促进、倡导、整合、联系以及咨询等方式提供解决问题的机会、资源以及经验，并且采用团体、家庭、电话以及门诊随访等方式对患者的个体能力进行培养，引导患者正确思考和观察；②通过营造轻松的氛围，引导患者进入和想象角色，将自己的想法正确表达出来，并且通过网络、电话、门诊等方式获得最直接的支持、治疗和辅导资源[5]；③患者及家属与专科护士、营养师共同制定饮食方案，尽量选择患者喜欢的食物，增进食欲，尤其是鱼类、乳制品、鸡蛋等食物，补充蛋白质，满足机体营养需求，并且治疗期间，叮嘱患者多饮水，对尿液进行稀释，避免出现肿瘤溶解综合征，预防并发症。

1.3 观察指标与判定标准 （1）对两组护理后的各项营养指标进行检测，包括转铁蛋白（TRF）、前白蛋白（PAB）以及血清白蛋白（ALB）水平。（2）运用自我感受负担量表（SPB）对两组护理后的自我感受负担进行评估，包括家庭、心理、社会、情感、照护体力以及经济负担，各条目评分范围均为1～5分，得分越高表示负担越重[6]。（3）运用中国癌症患者化学生物治疗生活质量量表（QLQCCC）对两组护理后的生活质量进行评价，主要涉及患者5个方面：躯体方面16个指标，包括7个与疾病（癌症）及其治疗无关的指标、9个与疾病（癌症）及其治疗有关的指标；精神及心理方面5个指标；社会方面5个指标；其他方面（总体主观感觉方面）9个指标，他们共同构成患者的生活质量，每个方面总分均为100分，分数越高表明生活质量越好[7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.5软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 观察组男18例，女14例；年龄35～70岁，平均（52.6±11.3）岁；病理分型：黏液腺癌10例，管状腺癌8例，髓样癌14例。对照组男19例，女13例；年龄37～71岁，平均（52.8±11.5）岁；病理分型：黏液腺癌9例，管状腺癌7例，髓样癌16例。两组患者的性别、年龄及病理分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组自我感受负担评分比较 护理后观察组的心理、家庭、社会、情感、照护体力以及经济负担评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.3 两组各项营养指标水平比较 护理后观察组的PAB、ALB以及TRF水平均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 两组生活质量评分比较 护理后观察组的各项生活质量评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表1 两组自我感受负担评分比较[分，（±s）]

表1 两组自我感受负担评分比较[分，（±s）]

组别 社会 情感 经济 心理 家庭 照护体力对照组（n=32） 2.36±0.45 2.08±0.32 2.99±0.22 3.08±0.67 2.69±0.45 2.45±0.37观察组（n=32） 1.81±0.39 1.57±0.25 2.41±0.12 2.45±0.51 2.09±0.12 1.81±0.26 t值 6.309 8.112 10.963 5.382 9.253 12.864 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组各项营养指标水平比较（±s）

表2 两组各项营养指标水平比较（±s）

组别 TRF（mg/dL） PAB（mg/L） ALB（g/L）对照组（n=32） 222.12±18.67 150.24±15.34 29.34±4.88观察组（n=32） 237.49±20.41 172.44±18.45 35.67±4.12 t值 6.409 8.126 10.973 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组生活质量评分比较[分，（±s）]

表3 两组生活质量评分比较[分，（±s）]

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3 讨论

近年来，随着人们生活方式和饮食习惯的改变，胃癌在我国的发病率呈现出明显的上升趋势，并且发病人群趋于年轻化，对患者的生命健康造成严重影响。当前在治疗胃癌时，化疗是常用的一种方法，能够将患者体内癌细胞杀灭，使患者的生存时间延长，但是患者长时间接受化疗，容易出现脱发、局部组织损伤以及胃肠道反应等诸多毒副作用，增加患者及家庭的精神和经济负担，使患者不配合、不坚持化疗，从而影响治疗效果[8-9]。延续性护理作为从医院到家庭的一种连续性护理，通过有效监督患者出院后的治疗情况，制定针对性干预措施，给予患者定期的病情观察和心理疏导，不仅可以使患者再住院率降低，还能使患者的家庭经济负担减轻，改善患者不良情绪，对促进患者康复有着极其重要的意义。在社会工作方法中，4R模式作为比较重要的一个技术模式，包括4个方面内容，分别是资源、反应、关系以及角色，在社区治疗、家庭教育、个案工作以及个体化干预中得到广泛运用，并且在胃癌化疗患者的延续性护理中运用4R模式，通过提出、分析以及解决问题的整个过程，能够充分运用非专业和专业资源，使患者的行为和认知得到改善，体现患者的真正自我，从而满足其一般功能如认知、社会、情绪、躯体以及角色等需求[10-13]。有研究发现，通过对患者及家庭照顾者的需求进行评估，及时采取有效护理措施，能够帮助患者解决人际关系、环境、身体以及心理等问题[14-17]。同时，Lee-Jene等[17]在研究中发现，营养不良作为影响胃癌患者病情变化的一个重要因素，能够降低患者对化疗的耐受性，使病死率和感染率增加，通过改善患者营养状态，能够使其机体免疫力和抵抗力增强，从而使患者的预后得到改善。在本次研究中，与对照组比较，观察组的生活质量评分高、营养状态改善好且自我感受负担评分低，这一结果与王萍等[18]、沈娟月等[19]、侯宗明等[20]研究报道一致，提示基于4R模式的延续性护理可以使患者的自我感受负担减轻，使生活质量得到改善，有助于恢复其生理功能。

综上所述，临床上给予胃癌患者化疗治疗时，再运用基于4R模式延续性护理，可以改善患者营养状况，提高预后生活质量，值得推广。