胎盘早剥产妇所生新生儿凝血指标及相关出血事件的观察*

陈裕萍 张晓婷 彭娟丽

胎盘早剥是妊娠期常见并发症之一，该病是指在胎儿娩出前发生胎盘从子宫壁剥离症状，临床中将胎盘早剥分为轻型与重型两种，轻型胎盘早剥是指剥离面积尚未超过胎盘总面积的1/3，临床症状表现为阴道大量流血，部分患者伴有腹痛症状，如患者胎盘早剥症状极轻，则有可能无明显症状，但分娩后可见胎盘凝血现象[1-3]。重型胎盘早剥是指剥离面积超过1/3，此类患者多伴有剧烈腹痛、腰酸症状，部分严重患者甚至伴有呕吐、血压下降，甚至休克症状，如果患者胎盘剥离面积超过一半，胎儿缺氧死亡的发生率较高[4]。本研究针对胎盘早剥产妇所产新生儿凝血指标予以对比分析，并观察新生儿发生出血事件比例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月-2018年8月于本院出生的胎盘早剥新生儿60例（研究组），并根据其胎盘早剥程度分为轻型组（早剥面积低于1/3）与重型组（早剥面积超过1/3），另选取同期30例健康新生儿作为对照组。纳入标准：（1）符合《妇产科学》胎盘早剥诊断标准；（2）患儿家长知情同意并签署知情同意书；（3）在院期间各项资料完整；（4）出生后48 h内行各项检查。排除标准：（1）非本院出生新生儿；（2）在院期间夭折；（3）先天畸形；（4）染色体相关疾病；（5）母亲伴有血液系统、免疫系统相关疾病；（6）母亲分娩前1周使用凝血相关药物；（7）多胞胎[5]。该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法 分别于新生儿出生后2、12、24、48 h采集静脉血3 mL，将1.5 mL血液样本置于枸橼酸钠（生产厂家：湖南尔康制药股份有限公司，国药准字H43020205）0.2 mL的抗凝试管中，混合均匀后在30 min予以送检[6-8]。血液样本到达实验室后，采用离心设备予以处理，离心速度3 000 r/min，时间15 min，温度26 ℃。离心处理后取下层血浆，放置于全自动血凝仪器中进行检测，检测指标：凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原[9]。另外1.5 mL血液样本采用EDTA二钾抗凝处理，置于血细胞分析仪器中予以计数。

1.3 观察指标 收集新生儿一般资料，对新生儿出生后2、12、24、48 h凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、血小板计数等指标予以检测，记录新生儿出血事件发生情况[10]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 其中轻型组，男18例，女12例；最小胎龄31周，最大42周，平均（34.36±0.85）周；阴道分娩14例，剖宫产16例。重型组，男17例，女13例；最小胎龄32周，最大42周，平均（35.33±0.82）周；阴道分娩10例，剖宫产20例。对照组，男15例，女15例。最小胎龄37周，最大41周，平均（39.15±0.67）周。三组新生儿性别、胎龄、分娩方式等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 新生儿不同时间点凝血功能指标比较 重型组凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间均高于轻型组与对照组，重型组与轻型组凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间均随出生时间逐渐降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；重型组纤维蛋白原、血小板计数低于轻型组与对照组，随时间推移而有所提升，差异均有统计学意义（P＜0.05）；三组新生儿出生48 h后上述指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组新生儿不同时间节点凝血功能指标比较（±s）

表1 三组新生儿不同时间节点凝血功能指标比较（±s）

组别 凝血酶原时间 s 2 h 12 h 24 h 48 h重型组（n=30） 17.14±1.27 16.71±1.39 15.37±1.34 13.42±1.28轻型组（n=30） 15.82±1.41 14.56±1.22 13.76±1.08 13.30±1.31对照组（n=30） 13.37±1.33 13.40±1.27 13.27±1.30 13.25±1.14 t1值 11.228 6 9.628 9 6.160 8 0.543 2 P1值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.589 1 t2值 6.923 1 3.607 8 1.587 9 0.157 7 P2值 0.000 0 0.0006 0.117 7 0.875 2

表1 （续）

表1 （续）

表1 （续）

表1 （续）

2.3 新生儿出血事件发生情况 重型组出血3例，占比10.00%；轻型组出血1例，占比3.33%；对照组无出血事件发生。重型组出血发生率高于轻型组与对照组（重型组与对照组对比：字2=3.157 9，P=0.075 5；轻型组与对照组对比：字2=1.016 9，P=0.313 2），但三组新生儿出血事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

正常女性妊娠胎儿娩出后胎盘随即剥离，在几分钟至十几分钟内排出体外，胎盘是胎儿血液、氧气运输重要通道，与产妇子宫相连，如果在分娩前胎盘发生早剥，胎儿在母体中难以获得足够的血液保障，且早剥位置出血量较大[11-13]。因此，胎盘早剥对产妇及胎儿的影响较大，该病发病突然，且病情发展较快，如若处置或治疗不当，极易危及胎儿及产妇生命安全。胎盘早剥按照病理改变情况可分为以下三种形式：显性胎盘早剥，此类患者胎盘剥离后子宫壁存在出血位置，患者发生阴道流血事件，但该种流血通过治疗可快速停止，一般情况下对产妇与胎儿的影响较小；隐性胎盘早剥治疗难度较高，此类患者仍伴有出血现象，但为内出血症状，血液滞留于子宫壁与胎盘之间，因此患者难以早期发现，临床中部分患者仅主诉腰酸或腹痛，少数患者伴有贫血征象，但仍未发生阴道流血事件；胎盘剥离混合型出血，该种类型是在隐性早剥基础之上，患者流血量进一步增长，随即发生内、外共同出血现象，此时患者贫血、血容量低、失血性休克等问题发生率较高，胎儿则因胎盘剥离而发生缺血缺氧现象[14]。目前临床中胎盘早剥发生率为1%～2%，胎盘早剥的高危因素包括：（1）血管类疾病，患者伴有妊娠期高血压疾病、肾病、肱静脉疾病极易造成胎盘早剥问题；（2）机械原因，临床中部分胎盘早剥患者因跌倒、外伤、大力撞击等原因会造成产妇子宫突然性收缩，胎盘因此剥离子宫壁；（3）仰卧位综合征，患者长期仰卧位休息，妊娠晚期阶段胎儿重量较大，对下腔静脉的压力较大，致使产妇静脉压升高，因此发生胎盘早剥；（4）吸烟史，吸烟会造成人体毛细血管脆性增大现象，血管极易发生痉挛缺血问题，进而出现胎盘早剥；（5）胎膜早破，两者发生具有相关性，但临床尚不明确其发生原因，普遍认为与绒毛膜炎具有密切关系；（6）患者年龄，超过35周岁的产妇发生胎盘早剥的概率较高[15-17]。临床中针对胎盘早剥患者治疗方式需根据其剥离程度予以区别化处理，如患者剥离程度较小且不足月，对胎儿影响较低，可在住院观察的基础之上抑制宫缩，且给予促胎儿肺发育治疗，继续妊娠；对于显性出血且宫口开大的患者，根据各项临床指标予以分析，患者分娩时间较短，可在催产素作用下经阴道分娩；对于部分胎盘早剥严重的患者，需立即终止妊娠，酌胎儿实际情况予以手术治疗。

发生胎盘早剥后，大量的组织细胞因子随脐带进入到胎儿血液循环中，导致胎儿体内发生外源性凝血，胎儿降生后，其体内凝血因子指标异常，引起一系列凝血级联反应，部分新生儿病情严重，极易造成其发生弥散性血管内凝血[18]。弥散性血管内凝血是临床病例综合征之一，该症状是因人体血液凝血机制激活后，微小血管内出现纤维蛋白沉着现象，对新生儿各脏器与组织均造成严重影响，同时新生儿因凝血因子异常消耗，极易发生全身性出血问题，一般表现为皮肤黏膜、消化道、肺脏、脑室、眼底等位置的出血，是胎盘早剥新生儿死亡的主要原因[19-20]。本研究针对胎盘早剥产妇所生新生儿凝血功能与出血事件予以分析，凝血功能方面，新生儿分娩后，不再吸收与获取母体的组织细胞因子，因此其凝血功能不再受到母体影响，加之肝素、凝血因子补充等有效治疗手段，能够在短时间内改善新生儿凝血功能异常现象，所以新生儿凝血指标逐渐平稳过渡到正常范围。本研究结果显示，三组凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在新生儿出生48 h后，经过妥善治疗，三组新生儿上述指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），说明新生儿凝血功能得以恢复。另外，胎盘早剥新生儿纤维蛋白原、血小板计数异于健康新生儿，这也是新生儿受到母体影响的级联作用之一，经治疗后新生儿纤维蛋白原、血小板计数亦恢复正常范围。出血事件方面，研究所选取的60例胎盘早剥孕妇所生新生儿中，出血事件共计发生4例，重型组3例，轻型组1例，组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），对照组健康新生儿未见出血事件。综合上述结果予以分析，重症胎盘早剥新生儿发生出血事件的比例较高，但出血事件与胎盘早剥两者无相关性，造成这一结果的主要原因可能与新生儿自出生后均予以妥善治疗具有密切关系，这一点通过其凝血指标变化情况能够得知。另外，本研究所选取的样本例数相对较少，在一定程度上导致其结果准确性偏低，需要临床进一步予以调查和研究。

综上所述，胎盘早剥产妇所生新生儿凝血指标异于健康新生儿，且胎盘早剥程度与凝血指标异常程度具有一致性，但随出生时间延长及有效治疗逐渐恢复正常范围，新生儿出血事件与胎盘早剥无相关性。