经后路一期病灶清除植骨内固定治疗成人胸椎结核

王 猛， 刘航涛， 林正龙， 何向阳， 林国叶

近年来，随着社会人口流动性的增加以及耐药菌的不断出现，导致脊柱结核的发病率有上升趋势。胸椎结核约占脊柱结核的40%左右，其发病率仅次于腰椎结核，主要表现为腰背部及下肢顽固性疼痛、椎体病理性骨折，主要是因为结核破坏椎体并压迫脊髓神经所致。另外，相较于腰椎，胸椎髓外椎管空间相对较小，压迫后缓冲间隙也小，因此患者容易出现瘫痪等不良后果，严重影响患者的生活质量[1]。胸椎结核治疗周期长，需全程化疗。手术清除结核病灶组织，重建脊柱稳定性，解除压迫的神经组织，能使患者症状得到快速缓解，是一种有效的辅助治疗方法[2-3]。2012年1月-2016年6月，笔者所在科室对14例成人胸椎结核患者采用后路一期病灶清除、椎间植骨结合椎弓根螺钉内固定治疗，均取得满意疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 14例中，男性8例，女性6例；年龄(34±2.6)岁(18～47岁)；病程6.4月(3～14月)。结核节段分布：T7/81例，T8/92例，T9/104例，T10/114例，T11/121例，T9-112例。临床表现为胸背部疼痛，肋间神经痛，不同程度消瘦、食欲不振、低热、盗汗等结核中毒症状，脊柱后凸畸形，均无窦道形成。术前血沉明显升高，为(49±9.8)mm/h(24～96 mm/h)；影像学检查提示，相应节段椎体骨质破坏、死骨、椎间隙狭窄、结核病灶突入椎管压迫脊髓、椎旁脓肿等，4例椎弓根有不同程度的破坏，胸椎后凸Cobb角(30±3.7)°(14°～45°)。术前患者神经功能评级按美国脊髓损伤协会(ASIA)分级标准：A级1例，B级2例，C级5例，D级6例，E级0例。

1.2术前准备 术前采用异烟肼(isoniazid, INH)、利福平(rifampicin, RFP)、乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、链霉素(streptomycin, SM)连续规范化疗4周，同时进行营养支持等对症处理，并动态监测血沉。患者结核中毒症状改善，体温正常(<37.5 ℃)，结核杆菌检验阴性，血沉<40 mm/h后开始手术。对于ASIA分级为A，B级或进行性瘫痪患者，血沉可以放宽至<60 mm/h。

1.3手术方法 全身麻醉，取俯卧位，C臂机透视定位病椎，以病椎为中心做背部后正中切口。显露棘突，剥离两侧竖棘肌至显露椎板及关节突关节。在病椎相邻椎体植入双侧椎弓根螺钉。预弯并暂时安装病灶较轻侧的椎弓根螺钉连接棒，以免损伤脊髓。行病灶清除及椎管减压。先切除椎体破坏严重一侧的横突、关节突、椎弓根，在胸肋关节外1.5～3 cm处截断，必要时结扎相应侧的肋间血管，切断肋间神经[4]。彻底清除残存的椎间盘、干酪样结核病灶、肉芽组织、硬化骨、死骨及脓肿，然后行椎管减压。同样方法处理另一侧病灶。修整病椎上下骨面直至渗血。双氧水及INH生理盐水(1∶1 000)反复加压冲洗，负压抽吸脓腔。置入合适大小的充填同种异体骨的钛笼或椎间融合器，局部用SM 1.0 g，INH 0.3 g，安装纵向椎弓根螺钉连接棒，适当加压嵌紧植骨块，透视确定后凸畸形矫正、植骨块及内固定位置满意后，放置引流，关闭切口。

1.4术后处理 术后引流量<20 mL/24 h时拔除伤口引流管，继续给予一般支持治疗以及抗结核药物治疗(HRZ三联，每日口服)，持续9～12月。依据患者情况，术后2周可佩带支具坐起，4周可下地活动。根据病情佩戴支具3～6月，3月内避免过度负重和剧烈活动。每3月复查1次，包括实验室检查(血沉、肝、肾功能)、影像学检查及患者神经功能情况。

2 结 果

患者手术时间为(260±46.7)min(120～340 min)；术中出血(415±137.1)mL(350～670 mL)。术中未发生医源性脊髓损伤。所有患者伤口均一期愈合。术后随访(11±0.9)月(8～14月)。所有患者未出现伤口感染、结核复发、内固定松动、断裂等并发症；血沉检查结果均正常。所有病例植骨均获得骨性融合，平均骨融合时间为6.1月。患者术后胸椎后凸Cobb角平均为(17±2.3)°(11°～34°)，较术前改善了13°(图1)。按ASIA分级标准评价，患者术后神经功能均较术前好转，1例A级恢复到C级；2例B级患者，恢复到C级1例，恢复到E级1例；5例C级患者，恢复到D级2例，恢复到E级3例；6例D级患者，恢复到E级5例。将术后ASIA分级较术前至少提高一级视为改善，则本组改善率为92.9%(13/14)。

A：术前，T8/9呈现严重的骨质破坏，局部椎旁脓肿形成和脊髓受压；B：术后，内固定位置良好；C：术后3月，植骨融合，未见后凸角明显丢失.图1 T8/9节段结核患者术前后影像学检查Fig 1 Imaging examination of T8/9 segmental tuberculosis patients before and after surgery

3 讨 论

虽然化疗依然是治疗胸椎结核的主要方法，但手术治疗胸椎结核也越来越受到重视[5]。手术治疗的目的是彻底清除病灶、解压、矫正后凸畸形进展和重建脊柱稳定性[6-9]。常见方法有一期或分期、前路或后路病灶清除椎间植骨融合内固定术等。

3.1前路及前后路联合的特点 目前抗结核药物已能清除致病菌治愈结核，因此虽然病灶清除仍是手术治疗的目的之一，但更重要的是解除脊髓压迫，矫正椎体后凸畸形，稳定脊柱。所以前路及前后路联合术虽然更便于清除结核病灶，但有一定不足[10-12]：(1)创伤大。前路开胸创伤大，且增加病灶扩散、感染的机会。前路小切口开胸入路的方法依然有发生血气胸等并发症的可能性。而前后路联合相较来说创伤更大一些；(2)耗时长。特别是前后路联合患者术中需改变体位，对高龄或心肺功能不全者有一定风险；(3)高位胸椎结核病灶位置特殊，周围解剖结构复杂，病灶显露困难，前路手术操作难度较大；(4)开胸术后胸腔闭式引流，要求引流通畅，防止肺不张，术后1周拔管，患者痛苦，也增加护理难度；(5)前后路联合时先行后路固定，因而在前路撑开植骨时会受影响，可能影响矫正椎体后凸畸形的效果。

3.2后路一期病灶清除椎间植骨融合内固定术的特点 (1)单一入路，操作简单，耗时短，创伤相对小；(2)该术式在脊柱前椎体间植骨融合，能使脊柱获得坚强稳定性，而椎弓根螺钉固定又保护了前方植骨的稳定性，能促进植骨融合，进一步加强后凸畸形矫正后的稳定性；(3)术中可在直视下操作，降低对脊髓、神经、胸腔等的损伤[4]。术中临时固定撑开椎体既可以稳定脊柱，又增大椎间隙，扩大显露视野，避免脊髓损伤；(4)无须开胸，不影响患者呼吸功能，对肺功能差的患者来说更为重要；(5)彻底矫正畸形，解除脊髓压迫，一次性完成椎体的结核病灶清除和稳定性重建手术。

3.3病灶清除的“彻底”性 手术治疗脊柱结核强调“彻底清除”病灶，因为病灶清除不彻底，在合适条件下有可能导致复发。但从病理学角度来说，胸椎结核是一个复杂的炎性病理过程，其结核病灶边界不规则，在术中，仅凭肉眼识别很难达到“彻底清除”。因此，不主张为了“彻底清除”病灶而大范围切除骨质，只要术中骨质血运好、肉眼未见病灶即可，要尽量保留病椎的完整性。本组术中从不同角度进行病灶刮除，然后用双氧水及INH生理盐水(1∶1 000)反复加压冲洗，负压抽吸，基本能达到清除病灶的目的，术后随访无结核复发病例。

3.4关于脊柱稳定性的破坏与重建 手术清除病灶会影响、破坏脊柱三柱结构，使其丧失稳定性，故现有报道中多采用病灶清除、植骨、内固定三者同时进行[13-14]。有观点认为，经后路清除结核病灶由后向脊柱前中路操作，人为破坏脊柱的后柱结构，造成脊柱不稳，影响椎间植骨融合和椎弓根螺钉的稳定性，造成后凸畸形矫正丢失。但张宏其等认为，后路手术虽然切除了小关节和肋横突关节，造成局部稳定性降低，但并不影响整体效果[11]，分析原因：(1)胸椎活动度小，小关节维持稳定性的作用相对有限；(2)胸廓支持胸段脊柱的稳定性，即分散了胸椎应力，又构成一个整体，提高了胸椎的抗旋转和抗屈曲能力[11]；(3)后路椎弓根螺钉贯穿脊柱三柱结构，纵横向构成“三维立体”稳定结果，在椎体重建过程中提供充分加压，使脊柱获得持久稳定性。(4)不管哪种手术方法都会在一定程度上破坏脊柱稳定性，对脊柱结构的破坏无法完全避免。本研究14例患者随访，植骨均融合，后凸畸形得到矫正且未见复发，无内固定失败病例，因此该术式未对脊柱稳定造成明显影响。

综上所述，后路一期病灶清除椎间植骨结合椎弓根钉内固定治疗胸椎结核，创伤小，能彻底清除病灶，有效矫正后凸畸形，重建脊柱稳定性，疗效可靠。但脊柱结核的治疗是一个长期的过程，手术治疗只是一个重要的辅助手段，全身抗结核治疗才是贯穿始终的主要手段。