急性缺血性卒中静脉溶栓护理流程优化及效果评价

王文蔚 秦素萍

急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型,约占全部脑卒中的 60%～80%,早期正确的诊治对于改善病人预后至关重要[1]。静脉注射重组人组织型纤溶酶激活剂(rt-PA)溶栓治疗是国际指南中对超早期急性缺血性卒中病人治疗的最高级别的推荐方案(Ⅰ级推荐/A级证据)[2]。大量临床试验已证实,时间窗是影响溶栓治疗效果的重要因素,越早进行溶栓,血管再通率越高,神经功能恢复越显著[3]。国内外指南建议急性缺血性卒中病人入院至溶栓时间(door to needle time,DNT) 在60 min 以内[4]。故及早展开积极、有效的院内溶栓流程是缩短各类延迟、使病人及早接受救治、提高rt-PA 救治率的关键环节[5]。据此,我科尝试改进及优化了急性缺血性卒中病人静脉溶栓护理流程,并将其与常规护理流程进行了对比,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月至2017年4月符合标准的在我院急诊就诊的急性缺血性脑卒中行静脉溶栓病人117例,其中2016年9～12月61例为常规组,男34例,女27例,平均年龄(68.25±2.20)岁,采用传统流程行静脉溶栓。2017年1～4月53例为流程优化组,男31例,女22例,平均(66.32±3.67)岁。2组年龄、性别差异无统计学意义,具有可比性。所有病例符合以下入选标准:(1)明确诊断急性脑梗死,并且造成明显的神经功能障碍,美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分>4分;(2)脑损害持续1 h以上且发病7 h以内(若为进展性后循环梗死,只要考虑为急性基底动脉闭塞所致的症状发生时间仍在24 h内,也可进入绿色通道);(3)病人或家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。排除标准:(1)大面积脑梗死;(2)血小板计数<100万/mm3;(3)近期有消化道或其他系统的出血倾向者;(4)3个月内有过脑梗死或者心肌梗死史,但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外;(5)血压过高者,收缩压≥180 mmHg,舒张压≥110 mmHg;(6)严重肝肾功能异常;(7)已口服抗凝药且凝血酶原时间国际标准化比(PT-INR)>1.5;(8)48 h内接受过肝素治疗,且活化部分凝血活酶时间(APTT)超过正常范围;(9)静脉溶栓后桥接动脉取栓的病人[5]。2组溶栓药均采用由德国勃林格殷格翰公司生产的rt-PA(艾通立)。用药剂量为0. 9 mg/kg(最大剂量为90 mg),专用注射用水溶解,稀释后浓度为1 mg/mL,其中10%在最初1 min内静脉推注,其余90%确保在1 h匀速静脉泵入[6]。

1.2 方法 常规组病人采用传统急诊接诊及救护流程,病人到达急诊,预检护士快速使用面、臂、言语时间量表(face、arm、speech test,FAST)进行分诊、挂号至诊室就诊。内科医生询问病史,常规查体给予初步评估,通过绿色通道完善头部CT、凝血等相关检查后,筛选病例,符合溶栓指征者,征得知情同意后进行溶栓,由急诊护士配合,全程无固定护理人员配合,由急诊当班护士完成溶栓治疗护理。优化流程组应用急救护理流程优化路径进行溶栓治疗护理:(1)成立溶栓治疗护理流程优化路径小组。由神经内科病区护士长、神经内科专科医生4名、高年资专科护士6名、急诊预检护士4名组成溶栓小组。成立独立的神经内科专科急诊,由4名医生轮流值班。(2)溶栓流程优化路径:病人到达急诊,预检护士快速使用FAST量表进行分诊,可疑卒中病人由急诊分诊护士引导到诊室,安排病人优先就诊。神经内科医生询问病史及查体,完成病人的初步筛查,确认为溶栓时间窗内的卒中病人即启动院内卒中应急流程。立即电话通知溶栓小组护士携带装有rt-PA药物的急救箱第一时间到达急诊,确认病人行静脉溶栓治疗即进入急诊抢救室,在神经内科溶栓护士到达急诊室以前,溶栓小组急诊护士完成血标本采集、病人生命体征监测、建立静脉通道、保持通畅;通过绿色通道完善头部CT检查;溶栓小组医生负责神经系统评估,溶栓小组护士主要负责溶栓病人的溶栓治疗、生命体征的监测、意识、瞳孔、肢体肌力及言语改善情况观察、按溶栓记录单要求及时记录,观察有无出血倾向及头痛、呕吐等再灌注损伤情况。(3)转运及交接优化溶栓过程中,医生根据病人情况决定下一步治疗方案。优化路径小组护士协助医生陪同病人进一步进行核磁共振检查后收入神经内科重症监护病房(NCU)继续治疗,途中密切观察病情变化及保持输液通畅。NCU接到医嘱,病人入院立即做好接收准备,准备好急救药品及物品等抢救用物。与溶栓小组护士交接及安置病人,保证病人全程及连续的护理。

1.3 观察指标 本研究使用NIHSS评分评定并比较溶栓前及溶栓24 h病人神经功能。详细记录并比较2组病人DNT时间、入院与出院时Barthel评分及出院后1个月改良Rankin(mRS)评分。

1.4 统计学分析 本研究使用IBM公司SPSS 20.0软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差表示,2组比较采用成组t检验,等级资料采用中位数(四分位间距)表示，2组比较采用秩和检验，计数资料采用率(百分比)表示,组间比较采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组病人DNT时间,溶栓前及溶栓24 h后NIHSS评分差值差异有统计学意义;进一步比较入院时与出院时Barthel评分,结果显示优化流程组病人Barthel评分改善,但2组出院后1个月mRS评分差异无统计学意义,见表1。

表1 2组病例实施一站式溶栓前后相关指标比较

注：与常规组比较，**P<0.01

3 讨论

急性缺血性卒中的治疗获益性具有较强的时间依赖性,时间越早溶栓效果越好,致残率越低,病人生活质量越高,为达到治疗获益最大化,应最大程度缩短启动治疗的时间。在传统救治模式中,因急诊护士对脑卒中知识欠缺、病情了解不细致、抢救技术不娴熟、溶栓药物药理机制不清楚,术前准备拖沓,常常延误病人救治时间[7]。设立溶栓治疗护理流程优化后,专科护士第一时间带溶栓药到急诊病人床边,避免病人家属排队取药耽搁的时间,做到先治疗再缴费。另外,常规组急诊溶栓由急诊室护士完成,急诊病人多,护理工作量大,不能做到专人看护,溶栓过程中会发生输液外渗、脱针的现象,使溶栓药用量不准确。而流程优化小组护士都为神经科专科护士,具备扎实的卒中专科知识和技能,能够熟练掌握溶栓操作流程,严格掌握用量及用药速度,避免用药前摸索时间,缩短DNT时间。在溶栓过程中,专科护士能详细记录生命体征及神经科专科体征,及时发现异常，及时与医生联系,给予相应处理。同时,如果溶栓过程中病人要进行进一步检查或收入NCU,在转运过程中具有一定的风险,在专科护士陪同下,可避免风险发生,保障病人安全。收入NCU后,减少了繁琐的急诊护士与病区护士交接流程,可直接进一步治疗,有利于病人的连续性治疗和护理。

本研究结果显示,优化流程组 DNT时间、NIHSS评分差值显著优于常规组,入院时与出院时Barthel评分改善,急性缺血性卒中护理流程优化路径应用效果确切,对病人预后的改善意义重大,值得推广及运用。