平乐外用5号方联合秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎（湿热蕴结证）的临床观察

范华雨 杨 鑫 张向东 曹向阳

（河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南 郑州 450000）

痛风性关节炎（GA）是由于嘌呤代谢紊乱，导致机体血中尿酸升高而沉积于关节软骨、关节囊、滑膜等关节部位引起的急性风湿样病变［1］，发病患者多为中老年男性，其发作部位可涉及多个关节，尤以第一跖趾关节多发。因现在生活水平进一步提高，高嘌呤食物如海鲜等摄入增多，故其发病率大为提高［2-3］，又因其急性期往往疼痛较为剧烈，而绝大多数解热镇痛药其副作用使患者往往难以忍受，故如何快速有效地缓解其疼痛等症状成为临床一个难题。笔者采用平乐外用5号方联合秋水仙碱口服治疗急性GA（湿热蕴结证）。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参照1977年美国风湿病学会制订的急性GA诊断标准［4］；中医诊断标准根据中华人民共和国中医药行业标准中的痛风病的中医分型［5］中湿热蕴结型诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄26～64岁；入院前无任何治疗，发病72 h以内收入本院；依从性高，已签署治疗知情同意书。排除标准：妊娠和哺乳期的妇女；有明显的活动性消化道溃疡者；其他严重的重大脏器的疾病者；由肾脏疾病等继发的痛风性关节炎者；有精神疾病等依从性差，不能服从治疗及按规定用药的患者。脱落标准：因出现严重胃肠道反应如剧烈呕吐等不良反应而未能完成既定治疗方案者。本试验经医院伦理委员会批准。

1.2 临床资料 选取于2016年10月至2017年6月收入本院的76名患者。根据其就诊序列号重新编排通过查随机数字表法将患者随机分为治疗组与对照组各38例。治疗组男性34例，女性4例；平均年龄（39.60±11.40）岁；单关节发病者28例，2个及以上关节发病者10例。对照组男性36例，女性2例；平均年龄（40.70±9.20）岁；单关节发病者30例，2个及以上关节发病者8例。本研究所纳入的研究对象中有5例患者因严重胃肠道反应而未完成疗程治疗脱落，其中治疗组脱落2例，对照组脱落3例，停药后给予糖皮质激素类药物治疗，余患者均完成了疗程治疗。两组患者临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组均进行非药物基础治疗，主要包括：调整生活方式和饮食结构，严格限制饮食中的嘌呤含量高的食物；禁止饮酒（包括啤酒等）；大量饮水（每日2000 mL以上）并保持每日尿量在2000 mL以上；避免剧烈运动或受凉；控制体质量；伴有高血压、高血糖、高血脂的患者则继续进行其相应内科治疗［6］。对照组采用秋水仙碱口服（滇虹药业集团玉溪生物制药有限公司，国药准字 H53021904），首剂量 1 mg，急性期以每1～2小时服0.5～1 mg，直至关节症状缓解，或出现腹泻或呕吐，达到治疗量一般为3～5 mg，24 h内不宜超过6 mg，停服72 h后1日量为0.5～1.5 mg维持，分次服用，共7 d。治疗组在对照组的基础上使用平乐外用5号方［由河南省洛正制药厂制剂科调配生产的平乐外用5号方 （成品膏剂），方内主要包含黄芪、秦艽、当归、续断、牡丹皮、防己、柴胡、姜黄、茜草、桑寄生、萆薢、川牛膝、甘草等］外敷，每日1次，每次外敷时间不少于12 h。

1.4 观察指标 1）病变关节疼痛评价采用视觉模拟量表（VAS）评分，分别记录治疗的 0、1、3、5、7 d 的 VAS评分。 2）关节肿胀评分［7］：0 分为皮肤纹理、骨突无改变，关节无积液；1分为皮肤纹理变浅、附近骨突清晰可见，关节积液少量；2分为皮肤纹理基本消失，肿胀与骨突相平，骨突标志不明显，关节积液中等；3分为皮肤纹理完全消失，肿胀高出骨突，骨突标志消失，关节积液多，影响功能活动。3）关节活动功能［7］：关节活动无障碍，0分；活动受限，但仍可从事正常活动为1分；活动明显受限，不能从事一般活动，但能生活自理为2分；活动时疼痛难忍，卧床，生活不能自理为3分。

1.5 疗效标准 参考相关标准中的痛风病疗效评定［5］。治愈：症状消失，实验室检查正常。好转：关节肿胀消减，疼痛缓解，实验室检查有改善。未愈：症状及实验室检查无变化。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后VAS评分比较 见表2。两组治疗1、3、5、7 d后VAS疼痛评分均逐步下降，而治疗组的下降幅度明显大于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗同期比较，△P＜0.05。下同

组 别 n 治疗3 d 治疗5 d 治疗7 d治疗组 3 6 4.2 8±0.6 6*△ 2.4 4±0.5 0*△ 1.3 9±0.5 0*△对照组 3 5 4.7 4±0.4 4* 2.8 3±0.6 2* 1.8 9±0.4 7*治疗前 治疗1 d 8.6 7±0.5 9 6.4 7±0.5 1*△8.6 0±0.5 0 6.8 0±0.5 3*

2.3 两组治疗前后关节肿胀和关节活动评分比较见表3。两组治疗前后关节肿胀和关节活动评分均较治疗前显著降低（P＜0.05），而治疗组显著低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后关节肿胀和活动评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后关节肿胀和活动评分比较（分，±s）

组 别 时间 关节肿胀 关节活动治疗组 治疗前 2.7 0±0.4 7 2.6 7±0.4 8（n＝3 6） 治疗后 0.5 8±0.5 0*△ 0.4 2±0.5 0*△对照组 治疗前 2.6 8±0.4 8 2.6 3±0.4 9（n＝3 5） 治疗后 0.8 6±0.3 6* 0.7 4±0.4 4*

3 讨 论

急性GA其发病机理主要是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少致使尿酸盐（MSU）沉积在关节软骨、滑膜和其他组织，往往导致关节软骨退变、滑膜增生等病理改变。随着生活水平的大幅度提高，高嘌呤食物如海鲜、动物内脏等越来越多地被人们所食用，所以急性GA发病率也在逐年提高。其首发症状往往是关节的急性炎症，其表现一般为红肿热痛，其中尤以剧烈疼痛为最初始症状，也是促使患者就医的主要因素［8］。急性GA其疼痛发作时呈撕裂样、刀割样或咬噬样剧痛，并且进行性加剧，一般均伴有关节的红肿和灼热［9］。所以对于其发病初期，亟须解决患者的疼痛问题。目前根据指南推荐该病治疗方案首选的是秋水仙碱（或）联合非甾体消炎药，若患者未能耐受秋水仙碱或秋水仙碱无法控制病情的情况下需考虑采用糖皮质激素进一步治疗，故秋水仙碱现仍作为一线药物而应用于临床治疗中［10-11］。其减轻GA的炎性症状，对于炎性表现有直接或间接的治疗作用。

中医学认为急性GA属于“痹证”的范畴，最初见于《金匮要略·中风历节病篇》所载的历节病，其描述为“疼痛如掣”“脚肿如脱”“历节疼，不可屈伸”，这和今日所言急性GA症状极为相似。《医学传灯·痛风》云“痛风者，遍身骨节走注疼痛也，谓之白虎历节风，乃血气风湿痰水为之也，或劳力之后感受外邪，或酒色醉临当风取凉，或卧湿地，或伤阴雨，皆能酿成此症”。古人认为其发病以痰、寒、湿、热等多种病邪合而为病，而过食肥甘厚腻及酒食、素体本虚等因素又加重其病情变化，其中医证型共有湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞、肝肾阴虚4种证型，而其中又以湿热蕴结证为主［12］。多认为其以湿为主，而湿易化热，湿热内郁易成瘀［13］，故治法主要祛湿清热为主。清代名医吴师机指出“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”，故中药的外用也是一种重要途径［14］。在平乐外用5号方中秦艽为君药，其功效为祛风湿、清热、通络止痛［15］，通过清利湿热以祛除湿热病邪，又能通络利关节改善关节活动，其止痛作用又能缓解其疼痛症状；臣以萆薢祛风湿，通络止痛而佐助秦艽之功，又取当归、牡丹皮、茜草活血通瘀之功而止痛消肿，综合全方共奏祛湿清热、通络止痛之功。现代药理学研究表明秦艽提取物对痛风大鼠模型的有调血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β、白细胞介素、前列腺素E2和基质金属蛋白酶-3（MMP-3）水平的作用，从而改善大鼠关节肿胀症状［16］；而林清等又通过实验进一步证实了秦艽提取物的镇痛作用［17］。结合现代西医药理学研究可以进一步证实平乐外用5号方的临床有效性，而外敷经皮给药又减轻了需解热镇痛药辅助治疗时对胃肠道刺激，发挥了中医药治疗的优势。

秋水仙碱口服联合平乐外用5号方这一治疗方案的明显优势在于其止痛作用迅速，临床起效较快，可以更加符合患者及临床需求，而在消除肿胀及恢复关节活动度方面又可以明显发挥中医药治疗的优势。综上所述，该治疗方案更加符合临床治疗的需要。