银翘散加减治疗急性感染性心内膜炎临床研究*

雷 程 杨 颖 张怡清

（1黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

感染性心内膜炎（IE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞［1］，属于严重感染性疾病，急性感染性心内膜炎病程多至数周或数月，瓣膜为最常受累部位［2］。急性感染性心内膜炎的致病菌通常以金黄色葡萄球菌多见，其次为肠球菌，有明显的中毒症状，可使诸多器官受累，属长时间发展可造成瓣膜损坏和迁徙性感染，对人类的生命健康安全造成严重的威胁，降低其生活质量［3］。目前临床上对于急性IE的治疗方法还是将抗生素治疗作为其重要的治疗手段，其用药原则为早治疗、足量、静脉用药为主、急者选用有效的广谱抗生素、已分离出病原体的应根据药物敏感度选择药物同时注重中西医联合用药［4］。但是，随着临床上对抗生素使用的控制不够严格，致使病原体耐药情况越来越多发，不典型、复杂IE病例越来越多，导致临床诊断与治疗难度加大［5］。急性IE属中医学“内伤发热”“心悸”“胸痹”的范畴。现代临床医学对中医药的研究中发现：清热解毒类方剂如银翘散、益气活血类药、安神收敛类中药具有抑制或消灭机体发热源、抗菌、病毒、消炎、解热、调节免疫功能等多重疗效，适用于急性IE的长效辅助治疗药物［6］。本研究将银翘散加减与抗生素联合治疗急性IE（热毒侵心证）。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准［7］：反复多次血培养阳性，检出同一致病菌（2次至少间隔12 h以上的血培养阳性；所有3次血培养均阳性、或4次或4次以上的多数血培养阳性为金黄色葡萄球菌为主，其次为金黄色葡萄球菌；药敏试验表现为对氟喹诺酮类抗菌药物敏感；心内膜受累证据；有免疫性征象（如Osler结节消退）。中医辨证：中医诊断标准参照文献［8］辨证为热毒侵心证。排除标准：严重肝、肾功能不全、急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病者；接受系统手术治疗者；患有严重认知功能障碍或有心理疾病，无法配合完成药物治疗者；对本研究药物过敏者。本试验经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 临床资料 选择2015年4月至2017年10月经黑龙江中医药大学附属第一医院心血管科收治的急性IE患者70例，按随机数字表法将70例急性IE患者分为对照组和观察组各35例。对照组男性22例，女性13 例；年龄 30～60 岁，平均（40.50±10.45）岁；病程 2～10年，平均（3.35±3.78）年；既往无心脏基础病变 20例，风湿性心脏病7例，扩张型心肌病2例，二尖瓣脱垂3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例。观察组中男性21例，女性14例；年龄30～60岁，平均 （41.68±9.87）岁；病程 2～10 年，平均（3.86±2.55）年。 既往无心脏基础病变21例，风湿性心脏病6例，扩张型心肌病1例，二尖瓣脱垂3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病4例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者给予常规临床基础入院治疗（如入院常规，心功能纠正等）［9］，治疗过程中的并发症给予临床常规对症处理，两组患者均予左氧氟沙星注射液［第一三共制药（北京）有限公司；国药准字H20103722；规格150 mL：左氧氟沙星0.75 g与氯化钠1.35 g］100 mL兑入100 mL 0.9%氯化钠注射液，每日2次静滴。观察组在上述治疗基础上给予银翘散加减：黄芪 20 g，淡竹叶 15 g，荆芥 15 g，连翘 30 g，当归20 g，桔梗 15 g，远志 15 g，酸枣仁 15 g，栀子 15 g，牛蒡子 15 g，炙甘草 10 g，薄荷 15 g，芦根 15 g，野菊花15 g，金银花30 g。300 mL水煎服，每日2次，早、晚各1剂温服。两组均连续治疗2周。

1.4 观察指标 比较治疗前后两组血清C反应蛋白（CRP）含量。CRP应用日本东芝120·8183型生化分析仪，采用免疫比浊法检测。

1.5 疗效标准 1）临床疗效标准［10］。显效：患者体温恢复正常，弛张性低热（午后和晚上高）症状消失；临床症状、体征基本消失或明显好转；2次血培养（2次至少间隔12 h以上的）呈阴性；超声检查提示心脏内膜表面赘生物缩小或明显缩小；Osler结节明显缩小或减少。有效：患者体温下降但略高于正常值，弛张性低热（午后和晚上高）症状减轻；临床症状、体征好转；血培养2次呈阴性；超声检查提示心脏内膜表面赘生物缩小或无改变；Osler结节缩小或无变化。无效：患者体温没有下降反有升高趋势，弛张性低热（午后和晚上高）症状存在；临床症状、体征无明显改善或有加重（如心功能进行性减弱）；2次血培养 （2次至少间隔12 h以上的）呈阳性；超声检查心脏内膜表面赘生物无变化。显效+有效为总有效。2）中医证候积分标准。本次临床观察参照《中药新药临床研究指导原则》中关于心系病证的中医证候积分变化标准进行积分［11-12］。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示；组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，比较采用χ2检验。等级数据比较用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表2。两组治疗后中医证候积分都明显低于治疗前（P＜0.05），且观察组改善情况比对照组显著（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后主要证候积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后主要证候积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别 时间发热汗出 心悸胸闷 头身疼痛 皮肤瘀斑或有结节观察组 治疗前（n＝3 5）治疗后对照组 治疗前5.2 2±0.9 1 4.1 6±0.6 5 2.1 1±0.5 5 1.2 4±0.6 0 1.3 9±0.5 3*△ 1.0 4±0.3 5*△ 0.8 6±0.3 1*△ 0.3 2±0.4 6*△5.3 5±0.8 8 4.2 0±0.6 9 2.0 6±0.5 9 1.3 0±0.7 2（n＝3 5）治疗后2.9 4±0.6 6* 1.8 8±0.5 0* 1.4 5±0.4 2* 0.8 1±0.5 1*

2.3 两组治疗前后血清CRP水平比较 治疗前血清CRP 水平，观察组为（74.55±17.61） mg/L，对照组为（75.38±11.88） mg/L，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组为（27.26±1.27） mg/L，对照组为（44.40±3.90）mg/L。治疗后CRP水平较治疗前均明显降低，且观察组降低更明显（均P＜0.05）。

3 讨 论

IE是指由致病原菌直接或间接感染心瓣膜或心室壁内膜的炎症，区别于非感染性心内膜炎 （如风湿热、系统性红斑狼疮等），以瓣膜为最常受累部位。临床上将IE分为急性IE和亚急性IE；急性IE最常见致病菌为金黄色葡萄球菌，且Osler结节最为常见［13］。有临床报道称，IE患者最常见的致病菌为革兰阳性菌，应根据临床药敏试验而选择合理的抗菌药物，做到早诊断、早治疗、合理治疗［14］。也有研究表明，IE的发生与患者的年龄，机体免疫能力有着密切的联系，特别是对于中年以上的患者在IE的病因学分布与免疫、生存状况的危险因素上已经存在着特殊的差异性，临床治疗难度加大［15］。总之，中西医结合治疗IE在现代临床治疗上已经成为一大趋势，但是近年来中国对于抗生素的滥用，抗生素使用与规范问题严重，多重耐药情况越来越多，西医面临在治疗IE上的重大挑战，因此选择高效、安全的中西医结合治疗方案成为广大临床医师的重要目标，与不二选择。

近年来传统中医学在现代临床医学研究领域取得了重大成就，已经成为一种重要的医疗手段在重大的医学疾病治疗过程中不容忽视；故近几年的中医学理论研究认为，本病的发生是体质虚弱、正气不足，复感温热病邪，湿毒之疫，内舍于心，损伤心脏所致［16］，心主血脉，为神明之腑，故以高热伤津、迫血妄行为主要特征。此银翘散加减源自国医大师颜德馨教授的经验方。笔者秉承颜老治病以“衡法”的学术思想；思考出运用中医脏腑气血运行规律审证求因，才能精准辨证，药到病除。故形成此银翘散加减剂，具有调理脏腑气血、清热解毒、消瘀散结之功效，对于热毒炽盛所致的心血管病者均可以用此方进行加减变化治疗。作为辛凉平剂的银翘散，早在吴鞠通的温病条辨中就已经提出“太阳风温、温热、瘟疫、冬瘟，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”“热多昏狂，谵语烦渴，舌赤中黄，脉弱而数，名曰心疟，加银翘散主之”。而西医学中的感染性心内膜炎（热毒侵心证）所表现出的临床症状与中医学温病学中的心疟症状相似，故颜德馨教授以银翘散为基础方，来治疗此感染性心内膜炎（热毒侵心证），组方中重用金银花、连翘清热解毒，消散痈肿，解热毒侵心之发热汗出；黄芪、当归、炙甘草益气活血，回复心阳，解热毒侵心之心悸胸闷；远志、酸枣仁、栀子清热生津，安神定志；淡竹叶、荆芥、牛蒡子、桔梗祛风散毒，引药入心肺，解热毒侵心之头身疼痛；薄荷、芦根、野菊花清热凉血，通络滋阴，解热毒侵心之皮肤瘀斑或有结节。故而此银翘散加减为取辛凉平剂之功解热毒之邪侵犯心包，研究数据也支持此论点。现代药理学研究发现此方具有抗菌、抗炎、解热、调理心脏功能、调节机体免疫功能、增强机体抵抗力、降低心血管危险事故的发生作用［17］。有报道称，在重症治疗过程中，中药汤剂通过调节机体的免疫功能并增强机体抗邪能力，可加快感染性疾病（如 IE）的痊愈［18］。

本次研究结果在一定程度上可反映出，观察组总有效率与中医证候积分改善情况明显优于对照组。治疗前后血清CRP水平含量存在明显的差异。故本次研究结果表明，银翘散加减联合左氧氟沙星治疗急性IE是充分利用中西医结合优势改善临床实验室指标和临床症状，是高效、安全的治疗方法；从另一个方面研究在一定程度上表明中西医结合治疗急性IE已成为今后的必然趋势，为改善预后提供了保障。

综上所述，银翘散加减治疗急性感染性心内膜炎（热毒侵心证）临床疗效显著，可以明显缓解患者的临床症状，体征；显著降低中医证候积分与机体炎症反应，为今后的临床治疗提供了有力的中西医结合治疗IE的临床学依据。