刘沈林辨治大肠癌术后肠功能紊乱经验

徐媛媛 薛维伟

摘要：全国名中医刘沈林教授擅长运用中医药治疗脾胃病和消化道肿瘤。认为气机失調、痰瘀毒蕴是大肠癌术后肠功能紊乱的病机关键，治当以调节气机为主，以祛除痰湿瘀毒为关键，使气机升降出入得畅，大肠传化恢复如常。

关键词：名医经验;刘沈林;肠功能紊乱;大肠癌

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.027

中图分类号：R259.744    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2018）10-0120-03

Experience of LIU Shen-lin in Syndrome Differentiation and Treatment for Bowel Disorder after Colorectal Cancer Surgery

XU Yuan-yuan， XUE Wei-wei

Jiangsu Provincial TCM Hospital， Nanjing 210029， China

Abstract： Professor LIU Shen-lin， as a national famous TCM doctor， is good at using TCM to treat spleen and stomach diseases and digestive tract tumors. He thinks that qi disorder， phlegm and blood stasis toxin accumulate are the keys of etiology and pathogenesis in bowel dysfunction after surgery for colorectal cancer disorder. He believes that fundamental principle of treatment should be regulating qi activity， and dispelling phlegm dampness stasis toxin is the key therapeutic principle， in order to make the qi activity up and down smoothly and restore the functions of bowels.

    Keywords： experience of famous doctors; LIU Shen-lin; bowel dysfunction; colorectal cancer

手术是治疗大肠癌的首选方式，但几乎所有大肠癌术后都会出现不同程度的肠功能紊乱，严重影响了患者生活质量，目前对术后肠功能紊乱缺乏有效的治疗方案。江苏省中医院刘沈林教授系首批全国名中医，长期从事脾胃病及消化道肿瘤的临床治疗和研究，在治疗大肠癌术后肠功能紊乱方面积累了丰富经验，现介绍如下。

1  病因病机

刘教授认为，大肠癌是一种复杂的失衡性疾病，其形成虽受多种外因的影响，但关键是内因，即气机升降失调，并贯穿病程始终。大肠为六腑之一，主传化糟粕，泻而不藏，以通为用，其传导的特性是人体气机升降出入的重要组成部分，与脾之健运、胃之通降、肝之疏泄、肺之宣降、肾之封藏密切相关。邪之所凑，其气必虚。气机升降失常，则血行不畅，津液不化，水湿内停，加之患者平素大多饮食不节，过食肥甘厚腻等易生痰湿之品，形成痰、湿、瘀、浊等病理产物，痰湿瘀浊蕴积日久，进一步导致气机逆乱，升降失常。如此反复恶性循环，酿生癌毒，盘踞肠道而致肿瘤。大肠癌术后，一方面局部癌肿得以消除，痰湿、瘀浊等病理产物得以减少，但另一方面手术创伤耗损正气，气机正常运行受阻，致新生病理产物;加之术后放化疗，使肠道功能受损，出现腹痛、腹泻、痞满、便秘等肠功能紊乱症状。总之，气机失调、痰瘀毒蕴是大肠癌形成的主要因素，也是大肠癌术后肠功能紊乱病因病机的关键所在。

2  治疗

2.1  调节气机

刘教授认为，大肠传化糟粕的功能实际上是气机升降出入的具体表现^[1]。若升多降少，则表现为呃逆、恶心、呕吐、咳嗽等气机上逆之症;升少降多，可见腹泻、脱肛、腹部坠胀等气机下陷之症;气机郁遏中焦，则表现为腹胀、痞满、胁痛、腹痛等气机郁滞之症;正气不足，则表现为疲劳、乏力、怕冷、舌胖有齿痕等正气亏虚之症。刘教授强调，临证应治病求本，虽然患者临床表现各异，但只要抓住大肠癌术后肠功能紊乱的病机特点，就能取得良好的疗效。

2.1.1  健脾和胃

脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃同属中焦，乃气血生化之源，全身气机升降之枢纽。大肠癌术后，加之放化疗损伤中焦，脾胃升降失常，清浊不分，引起肠功能紊乱。刘教授认为，脾胃气机失调是大肠癌术后肠功能紊乱主要病机，临证重视运用健脾升清、和胃除湿之法，常用黄芪、党参补气升阳，白术、茯苓运脾化湿，陈皮、半夏和胃除湿，以复脾胃升降功能，则大肠传化如常^[2]。

2.1.2  宣降肺气

肺主气，司呼吸，与大肠相表里，大肠传导功能有赖肺气宣发肃降。刘教授认为，大肠癌术后多耗气伤血，肺气亦受影响。若肺气壅塞，肃降不及，则肠腑通降不畅，易引起便秘，常用紫菀、苦杏仁、桔梗等宣肺理气之药;若肺气虚弱，中气下陷，固摄无力，出现腹泻、大便次数多，常用黄芪、柴胡、升麻等补气升陷。

2.1.3  疏肝理气

肝主疏泄，能疏通畅达全身气血津液的运行，借道肠腑以泄浊邪。刘教授认为，大肠癌术后患者多忧思烦苦，情志不畅，致肝气郁结，通降失司，使肠腑传导失常，出现腹胀、便秘等，常用柴胡疏肝散加减。若因精神紧张，情绪异常，导致肝失疏泄，气机逆乱，横逆犯脾，清浊不分，出现腹泻、腹痛、便溏等，常用痛泻要方加减以疏肝旺脾。刘教授指出，此类患者肠功能紊乱多与心理因素密切相关，治疗时常加香附、郁金、佛手等疏肝解郁，同时配合心理疏导，缓解患者焦虑不安的情绪。

2.1.4  补肾助阳

肾开窍于二阴，大肠传导糟粕的功能有赖于肾气推动和固摄。肾脾分别为先后天之本。生理上，脾运化水谷精微离不开肾阳的温煦，肾之精气又需后天精微的充养，两者相互影响，互根互用;病理上，脾病日久可损及肾阳，肾气亏虚亦会影响脾阳，终致脾肾两病。刘教授指出，补肾助阳主要用于素体阳气不足、老年体弱或久病难愈大肠癌术后肠功能紊乱者，治疗时要注重脾肾同调，元阳充盛，则中焦运化正常，气机升降得以贯通，常用补骨脂、吴茱萸、肉桂、附子等温肾暖脾，补火生土，佐以黄芪、白术等补脾助运。

2.2  祛邪解毒

大肠癌的形成过程十分复杂，受到多种因素相互影响，但归根结底是痰、湿、虚、毒、瘀等病理因素相互搏结所致^[3]。刘教授认为，痰、湿、瘀、毒既是大肠癌的致病因子，也是其发生发展的病理产物，虽然手术清除了有形肿块，但其形成环境仍在，痰、湿、瘀、毒等病理因子依然是导致大肠癌术后肠功能紊乱的主要因素，故祛邪解毒是治疗大肠癌术后肠功能紊乱的关键。

2.2.1  祛湿清热

刘教授认为，大肠癌术后仍有痰湿留滞，蓄久化热，流窜肠腑，导致肠功能紊乱，治当以清热祛湿为主，常用葛根芩连汤加减。若见腹痛、里急后重、肛门灼热等湿热内阻肠腑之症，加用木香、槟榔行气导滞，白芍缓急止痛，苦参清热燥湿;大便脓血者，加用牡丹皮、地榆炭等涼血止血;口干口苦、大便干结，舌苔黄腻等热盛者，加用大黄泄热通便，知母、黄柏等滋阴清热以通便。

2.2.2  化瘀消积

在病理检查中，大肠癌脉管内癌栓形成是常见现象。刘教授认为此癌栓既有一般瘀血特性，也带有癌毒的特征，是导致大肠癌复发转移的高危因素及肠功能紊乱的关键病理因子，而气虚血瘀是导致癌栓形成的主要原因及大肠癌术后复发转移的主要病机。大肠癌患者血液多呈高凝状态，与中医血瘀证的微观病理变化相符。刘教授强调，在辨治大肠癌术后肠功能紊乱时，要病证结合，以抑制癌栓形成作为治疗关键，药物首选三棱、莪术，乃化瘀消积之专药。现代药理学研究显示，三棱、莪术合用在抗血小板聚集、抑制癌栓形成、抑杀肿瘤细胞、防复发转移等方面具有多重功效^[4]。刘教授认为，癌栓瘀血积久必坚，非数剂所能愈，宜佐以益气扶正，方能久服获效，方用归芍六君汤。

2.2.3  抗癌解毒

大肠癌术后肠功能紊乱具有反复性、缠绵性等特点，刘教授认为此乃癌毒作祟，治疗时不忘抗癌解毒，常用药如白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇等。刘教授指出，癌毒易走窜，久病易入络，对缠绵难愈患者，加入一二味虫类药可获佳效，如蜈蚣、全蝎搜剔解毒，通络止痛^[5]。

3  典型病例

患者，男，51岁，2016年1月5日初诊。2015年1月在外院行乙状结肠癌根治手术，术后病理示“（乙状结肠）腺癌，部分为黏液腺癌，病理分级：Ⅱ级;大体类型：溃疡型;肿瘤大小：5.5 cm×2.0 cm×1.5 cm;肿瘤浸润肠壁全层;脉管内见癌栓级神经侵犯;两侧切缘未见病变累及;肠周淋巴结见癌转移（3/11）;（左结肠动脉旁）淋巴结未见转移（0/3）;大网膜见腺癌转移”，行6周期化疗。刻下：数月来大便每日3～4次、甚则7～8次、时有完谷不化，疲劳乏力，腹部冷痛，四肢欠温，食欲不振，小便清长，舌淡、边有齿痕，苔薄白，脉细弱。证属脾胃气虚，肾阳不足。治当健脾升清、温肾助阳。方用附子理中丸合四神丸加减：黄芪20 g，党参15 g，麸炒白术10 g，茯苓15 g，制附片（先煎）5 g，炮姜5 g，补骨脂10 g，吴茱萸5 g，肉豆蔻5 g，煨木香6 g，陈皮5 g，炒白芍10 g，石榴皮10 g，焦山楂15g，焦神曲15 g，炙甘草5 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2016年1月20日二诊：大便次数减少、时成形，腹部冷痛减轻，守方去吴茱萸、木香，加山药15 g、炙升麻3 g，继服14剂。

2016年2月4日三诊：大便成形，食欲好转，腹部冷痛不显，畏寒改善，守方去制附片、肉豆蔻、石榴皮，加三棱、莪术各10 g。继服42剂善后。随访近2年，患者大便规律，食欲尚可，体质量增加，怕冷明显好转，2017年12月25日复查肿瘤指标正常，未复发转移。

按：本案乃肠癌术后患者，正气不足，又行6周期化疗，尤伤脾阳，脾胃运化无权，中焦升降异常，故见疲劳乏力、腹泻、食欲不振;久泻脾虚及肾，脾肾阳虚，火不暖土，故见完谷不化、腹部冷痛、四肢欠温、小便清长等。证属脾胃气虚，肾阳不足。故治当益气健脾、升清降浊、温肾助阳、涩肠止泻，方选附子理中丸合四神丸加减。方中黄芪、党参益气补脾，陈皮、麸炒白术、茯苓健脾除湿，制附片、炮姜温中散寒，补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸补火暖土，煨木香理气止痛，石榴皮涩肠止泻，炒白芍、炙甘草酸甘化阴、缓急止痛，焦楂曲健脾助运。二诊时，患者大便次数减少、时有成形，腹部冷痛减轻，故守方健脾温肾，加山药健脾养胃、益肾止泻，少佐炙升麻升提脾气，有助于恢复脾胃升降枢纽的功能。三诊时，诸症明显缓解。刘教授认为后续治疗除巩固恢复脾肾功能外，还需预防大肠癌复发及转移，本案患者脉管内存在癌栓，肠周淋巴结及大网膜见癌转移，符合血瘀证表现，故加三棱、莪术活血化瘀、消积散结。

参考文献：

[1] 肖君.刘沈林治疗肠道病经验[J].浙江中医杂志，2012，47（12）：864-865.

[2] 薛恬，李烜.刘沈林运用健脾法辨治消化道恶性肿瘤临床经验[J].江苏中医药，2015，47（3）：21-24.

[3] 刘沈林.刘沈林脾胃病临证心悟[M].北京：人民卫生出版社，2014：65.

[4] 芷妮，骆云鹏，葛菲，等.活血化瘀抗肿瘤中草药作用机制的研究进展[J].中国药房，2016，27（8）：1146-1149.

[5] 徐媛媛，刘沈林.刘沈林巧用虫类药治疗大肠癌思想探析[J].江苏中医药，2015，47（10）：18-20.