公立医院如何迎接医保管理变革

本期嘉宾：

国家医疗保障局监管组组长 黄华波

北京市医疗保险事务管理中心副主任 郑杰

郑州大学附属第一医院院长 刘章锁

广西医科大学第一附属医院院长 陈俊强

中日友好医院副院长 彭明强

山西省儿童医院（妇幼保健院）院长 白继庚

中国医科大学附属盛京医院副院长 刘学勇

随着国家医疗保障局的成立，“三医联动”改革面临着全新的形势。公立医院的管理、发展与医保制度休戚相关，在医保支付方式、跨省异地就医直接结算等工作不断推进的当下，在药品招采、医疗价格管理重新划归主管部门的关口，公立医院应该如何应对？日前，由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心主办的“第三届中国医院能力建设与发展大会”上，与会代表展开了热烈讨论。

新时代带来新变化

黄华波：

今年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌，各项工作全面展开。在政策改革方面，会同财政等部门提高居民基本医保人均财政补助标准、推动整合城乡居民基本医疗保险和大病保险制度、开展生育保险与基本医疗保险合并实施试点工作、继续推动长期护理保险制度试点工作、制定并实施《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》。在医保管理与支付改革方面，推动国家谈判抗癌药调税降价工作，开展目录外抗癌药医保准入谈判工作，继续深化医保支付方式改革。在价格与招采方面，提出国家组织药品集中采购试点、开展抗癌药省级专项集中采购、开展高值耗材治理等。在基金监督管理方面，开展打击欺诈骗保专项行动、推进医保领域放管服改革工作、探索开展信用评价机制和诚信体制建设、推进大数据监管和智能监管等。在信息化建设方面，加快顶层设计、规划全国统一的医保信息系统，加快研究全国统一的医保信息系统技术标准，继续大力推进跨省异地就医联网直接结算等。

下一步，国家医疗保障局将围绕4项重点开展工作。一是着力保障基本医保需求，统筹考虑，尽力而为，量力而行。加快建立统一的城乡居民医疗保障制度，完善医保基本药品目录，提高医保待遇水平。二是提高服务水平。推进医疗保障服务创新，大力探索和应用诸如“互联网+”、大数据等各种先进的信息技术，为患者提供高效便捷的医疗卫生服务。三是积极推动“三医联动”改革。健全利益调控机制和激励约束机制，总结推广基层经验，协同推进医疗、医保和医药的联动改革，有效缓解群众看病难、看病贵问题。四是加强基金运行风险防控。大力化解职工医保中因老龄化、抚养比下降带来的基金可持续风险，地区间基金收支平衡差异过大的风险；建立起稳定可持续的居民医保筹资机制，健全监管制度，提升监管能力，提高基金使用效率。

郑杰：

当前的医疗保障制度面临哪些挑战？仅以北京为例。首先，虽然医保基金收大于支，但是资金池仍然面临压力。一方面，北京医保已经实现全覆盖、应保尽保，这意味着没有太多新的参保人员提供新的资金支持，老百姓的缴费金额由国家决定也不会发生变化，有限的资源如何满足膨胀的需求成了摆在面前的难题；另一方面，除了参保人员池子满了，还面临人口老龄化加速带来的缴费人员减少的问题，且老年人越多看病越多，对医保管理的冲击将越来越严重。

其次，医保定点医疗机构服务呈倒金字塔型。目前，北京共有2040家医保定点医疗机构，表面上看从布局上看非常合理，呈金字塔型，既有顶端的102家三级医疗机构，也有1342家社区卫生服务医疗机构。但是，合理布局当中却蕴藏着巨大的不合理，匹配门诊服务量后发现，原来的金字塔倒了过来，只占5%的三级医疗机构承载了53%的门诊服务量，而占比66%的社区卫生服务机构只承载了24%的门诊服务量。

同时，总额预付制度需要完善。2011年到2013年，北京医保基金收支处于基本平衡状态，基金运行存在非常大的压力。而后，国家出台强有力的医保措施——总额预付，保证了基金平衡，缓解了基金压力。2014年以后，北京医保基金恢复收大于支的情况。有些人评价总额预付制度“简单粗暴”，但它是时代的产物，只有在该刹车的时候刹住了才有未来。但是，总额预付也会导致从一个极端走向另一个极端，从此前后付制的诱导过度服务演变为医疗机构降低服务积极性、降低服务质量。因此，医保支付方式改革还要继续完善。

需求的无限性和资源的有限性是永恒的矛盾，医保未来发展的主题应该是用合理的制度设计让有限的医保资源、医疗资源发挥更大的价值。对于参保人员，要聚焦困难群体，着力解决重大疾病患者医疗负担；对于医疗机构，要引导分级诊疗，充分发挥基层医疗机构和康复、护理机构的作用；对于医保基金，要探索战略性购买，由单纯购买医院的医疗服务尝试转向购买以患者健康管理为核心的多元健康服务。

医保改革深度影响医院管理

刘章锁：

就目前的医保、医疗改革趋势来看，未来将全面开展门诊统筹、建立家庭医生制度，大力发展商业保险、建立健全医保体系，实现医保基金预算管理、全面实施医保支付标准，建立全国医保信息平台、提高医保经办服务水平，大力推进医保支付方式改革、推动“三医联动”。

这些改革将对医院产生极大的影响，迫切需要医院改变现有的运营模式。医保是医院收入的主要来源，医保支付方式改革等将导致医院运营模式发生改变，因此，需要从过度医疗向精细化管理、成本控制过渡。同时，改变医生的医疗行为。今后，医院将强调成本控制，医务人员也会“向成本看齐”。这有利有弊，优点在于可以规范医疗行为、降低医疗成本；弊端在于可能出现治疗不足、推诿重症病人、阻碍新技术和新业务的发展等。此外，还需要改变患者的医疗诉求。医保覆盖面持续扩大、补偿水平不断提高，患者的医疗诉求随即提升。在这样的情况下，会出现患者希望尽量使用医保资金、期望过高的现象，需要加以规避。

陈俊强：

医保新时代，公立医院生存环境将发生如下变化：

医保支付成为医院主要收入渠道。随着医保保障对象的全面覆盖（城镇职工+城乡居民）、支付范围的不断扩大（住院+门急诊+购药+慢病）、支付能力的不断提升，我国已经进入了全民医保时代。

重构公立医院利益机制。药品采购权、医疗服务定价权的政策合力，挤压药品虚高价格，打破以药补医、以器材补医的局面；总额预算下的按病种付费为主的医保支付方式改革，将成本控制风险转移到医院方，促使医疗机构按照医保政策导向主动提效降费；单病种付费往往与临床路径管理配套进行，可避免医疗机构为节约成本而服务不足，实现在控制医疗费用的同时保证医疗质量。

推动落实公立医院公益性。医药分开改革之后，药品加成取消，医院收入由原先的“服务收费+药品加成+财政补助”变为“服务收费+财政补助”。但是，由于财政补助不足、服务定价滞后，导致公立医院结余减少。如何在维护公益性和医院发展之间寻求平衡点，需要深入思考。

推动医院控费的持续升级。今后，医院控费将向大数据控费转变、向全流程控制转变、向多元化支付转变。为此，要预判控费可能会对医院发展形成的制约，包括对医院积极性、技术发展、特色发展、新药使用、成本压力、员工绩效等的影响。

对医院管理能力提出挑战。在经营能力方面，将更加注重成本、效率、拓展；在绩效模式方面，将更加强调公益性＞盈利性、收入≠绩效；在信息化建设方面，将更加依赖大数据处理和监控；在精细管理方面，将要求更加精准地平衡控费与发展。

公立医院转型路径思考

彭明强：

当前，公立医院面临的挑战主要是加强医院内部管理、建立现代医院管理制度。同时，公立医院应该积极参与医联体建设，保证大医院功能定位、提升疑难危重症患者诊疗比例、增加三四级手术占比、增加医院竞争能力的同时，将优质医疗资源下沉，提高基层医疗服务能力。

白继庚：

面对医保新时代的到来，公立医院有责任做好医疗机构和医保机构的对接，有责任为所有参保居民服务好。这期间，做好医院内部管理系统的升级至关重要。公立医院应跟着医改要求、医保要求，针对居民实际需求，从质量管理、成本控制、服务提升、机构运营等方面建立完善医院管理体系，在保证医院良性运转的基础上，不断适应医保和社会发展提出的新要求。

刘学勇：

就医疗机构来讲，医保盘子就这么大，无论医保政策如何调整，医保改革的核心还在于利益再分配。医保改革对公立医院既是挑战也是机遇，医疗机构要和医保部门进行沟通，沟通内容可以包括什么样的支付手段更为合理、怎样保证阳光采购以后大型公立医院的采购成本不增加、新技术或者新药品引入临床后如何纳入DRGs分组体系等。