基于数据挖掘的经方治疗痰饮病辨治规律

赵 鼎 ，彭 欣 ，闫 滨 ，张沁园 ，张 诏 ，刘西建 ，吕翠霞 △

1山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355;2盐城市中医院肿瘤科

痰饮病是由于人体脏腑经络功能紊乱，津液不能正常代谢，水液停聚于身体某一局部，从而引起一系列临床症状的一类病证的统称［1］。始见于汉代张仲景所著《金匮要略》，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分，广义痰饮又分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮，合称“四饮”。本文讨论《金匮要略》中的广义痰饮。“经方”是指被誉为“方书之祖”的《伤寒杂病论》中所记载的方剂［2］。本文利用数据挖掘的方法对经方治疗痰饮病的病案进行总结、整理、挖掘，并对其治法及组方用药规律进行探索。

1 资料与方法

1.1 病案来源及内容 收集2001—2015年清华同方CNKI系列数据库的中国学术期刊网络出版总库收录的经方治疗痰饮病的所有病案。以各经方方名如“小青龙汤”“临床”为核心检索词，检索时间段为2001年1月1日至2015年12月31日。病案内容包括患者一般情况、现病史、诊断、病机、治法、方药等。

1.2 纳入标准 纳入：1)参照《中医内科学》［3］中痰饮病的诊断标准。痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠；悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下；溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体；支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。2)病案处方包含各经方所有药味即排除加减化裁经方。3)病案均为个案报道，不包括大样本临床报道。4)病案仅选取第1诊次。

1.3 排除标准 排除：1)重复病案；2)不符合纳入标准者。

1.4 方法

1.4.1 数据录入 数据录入由专人负责，将符合纳入标准患者的姓名、年龄、性别、就诊日期、中医诊断、西医诊断、临床表现、舌苔、脉象、病机、治则治法、处方用药及剂量等逐项录入Medcase V3.2仓公诊籍国医脉案数据记录挖掘系统，建立病案采集、存贮数据库。

1.4.2 数据规范化 中医病名参照《中医内科学》［3］，临床症状和病机归纳名称参照《中医诊断学》［4］，中药名称参照《中药学》［5］。

1.5 统计学方法 通过Medcase V3.2仓公诊籍国医脉案数据记录挖掘系统，运用加强关联规则数据挖掘运算模型，Medcase Record Mining系统，Association Rule Analysis 平台，Xminer Operation Tool运算工具及强化FPGrowth算法，从症状、舌苔、脉象、病机、方药等方面对经方治疗痰饮病病案进行数据挖掘。以人机交互的模式对数据挖掘结果进行分析［6-9］。

2 结果

2.1 病案的一般情况 符合入选标准的患者共858例，858诊次，其中男391例(45.57%)，女460例(53.61%)(少数病案未记录性别)，年龄最大88岁，最小1岁。

2.2 频数分布情况

2.2.1 临床症状频数分布 频数超过67的临床症状频数分布见表1。

表1 临床症状频数分布

2.2.2 舌象频数分布 频数超过100次的舌象有质淡、质淡红、苔薄白、边有齿痕、苔白腻、质红，而苔白、苔白滑、苔黄腻的频数也都超过了50次，见表2。

表2 舌象频数分布

2.2.3 脉象频数分布 频数超过100次的脉象有细、弦、沉、滑、弱，而数脉、浮脉、缓脉的频数均在50次以上，见表3。

2.2.4 病机频数分布 病机频数分布见表4。

2.2.5 药物频数分布 药物频数分布见表5。

表3 脉象频数分布

表4 病机频数分布

表5 药物频数分布

2.3 关联分布情况

2.3.1 临床症状内关联分布 恶心-呕吐、咳嗽-气喘、咳嗽-痰白、咳嗽-痰稀、咳嗽-形寒怕冷、咳嗽-胸闷、疲倦乏力-食欲不振、疲倦乏力-形寒怕冷、入睡困难-易醒、心悸-胸闷之间的相关性较高，见表6。

2.3.2 病机内关联分布 肺热内郁-痰阻气逆、风寒束表-水饮内停、风寒束表-痰饮伏肺、肝气郁结-痰气交阻、脾阳亏虚-水饮内停、水湿内停-气化不利、痰热互结-气机郁滞、阳气虚衰-水湿泛滥、痰饮伏肺-胸阳痹阻、血虚水盛-痰饮内停之间的相关性较高，见表7。

表6 临床症状内关联分布

表7 病机内关联分布

2.3.3 临床症状与病机关联分布 咳嗽与风寒束表-水饮内停、咳嗽与风寒束表-痰饮伏肺、形寒怕冷与风寒束表-水饮内停、发热与风寒束表-水饮内停、尿频与水湿内停-气化不利、头晕与阳气虚衰-水湿泛滥之间的相关性较高，见表8—10。

表8 临床症状与第一病机关联分布

表9 临床症状与第二病机关联分布

表10 临床症状与第一、第二病机关联分布

3 讨论

痰饮病是中医学中比较独特的概念，并非特指某一种具体疾病，而是一类病证的统称，涵盖了多种中西医疾病。由于水饮流动性较强，变动不居，故此类疾病病位较广，皮肤、肌肉、脏腑、官窍均受累，临床症状也有咳、喘、呕、闷、痞、悸、眩、肿、小便不利等，故有“百病多兼有痰”“痰生百病”“怪病多痰”等［10］。而久居湿地、冒雨涉水、饮食不节、嗜食生冷、体虚劳倦、抗生素滥用、房劳伤肾等因素都易引起痰饮病的发生，同时也造成了临床痰饮病较为多见，且患者临床表现多样，病情易反复，缠绵难愈，治疗颇为棘手［11］。运用经方治疗往往可独辟蹊径，打破僵局，疗效显著。

3.1 临床症状规律 痰饮病临床症状多种多样。根据表1中临床症状频数分布的统计结果，在入选的痰饮病病例中，临床症状出现超过200次的有形寒怕冷、疲倦乏力、食欲不振、胸闷；超过150次的有咳嗽、水肿；超过100次的有大便稀薄、口干、头晕、呕吐、胃胀、心悸、腹胀、气喘。其中值得注意的是口干一症，痰饮病多由体内水饮停聚所致，津液并不匮乏，本不应口干，但若饮邪阻碍气化，导致气不化水，津不上承，则出现口干。数据表明这种原因引起的口干在临床上并不少见，值得重视。

根据表6结果，恶心与呕吐，咳嗽与气喘、痰白、痰稀、形寒怕冷、胸闷，疲倦乏力与食欲不振、形寒怕冷，入睡困难与易醒，心悸与胸闷之间的相关性较为密切，恶心与呕吐均为脾虚失于健运，升降失常，胃失和降所致，咳嗽与气喘、痰白、痰稀、形寒怕冷、胸闷都是风寒束表，水饮内停于肺的表现，疲倦乏力与食欲不振、形寒怕冷均为脾肾阳虚，运化失职，周身失于濡养所致，入睡困难与易醒是肝气郁结，郁久化火的表现，而心悸与胸闷均为水饮内停，凌心犯肺所致，这与表4中频数分布最高的病机相符合。

3.2 病机特点 《素问·至真要大论篇》明确提出“谨守病机”，病机这一概念被首次提出。辨证的目的是找出病机，才能效如桴鼓［12］。根据表4中病机频数分布的统计结果，风寒束表所占比例最大，频率为0.1154，频率超过0.1的病机还有水饮内停，超过0.05的有水湿内停、肝郁脾虚、气化不利、脾虚失运、痰热互结、痰饮伏肺、脾肾阳虚，说明痰饮病涵盖的病机较为多样，本虚标实并存，本虚以脾虚失运最多，另外还包括脾肾阳虚、肾阳亏虚、脾阳亏虚、阳气虚衰等。邪实以风寒束表为主，还包含水饮内停、水湿内停、痰热互结、痰饮伏肺、痰饮内停、肝气郁结、水湿泛滥、气滞血瘀、寒湿凝滞等。病机之虚实在一定条件下也可相互转化，因虚致实，虚实夹杂，如肝郁脾虚、血虚水盛。结合表7中病机的内关联分布结果，可总结出运用经方治疗痰饮病在临床上较为常用的病机组合：风寒束表-水饮内停、风寒束表-痰饮伏肺、脾阳亏虚-水饮内停、水湿内停-气化不利、痰热互结-气机郁滞、血虚水盛-痰饮内停、阳气虚衰-水湿泛滥。此外，病机往往可以体现疾病的脏腑病位及病因，观察高频使用病机可以发现痰饮病病程中涉及肺、脾、肝、肾等多脏腑，病因涉及风、寒、水、饮、湿、气、痰、热、瘀。

3.3 病机与临床症状紧密关联 风寒束表-水饮内停的病机与咳嗽、形寒怕冷、发热的临床症状，风寒束表-痰饮伏肺的病机与咳嗽的临床症状，水湿内停-气化不利的病机与尿频的临床症状，阳气虚衰-水湿泛滥的病机与头晕的临床症状之间有较高的相关性。风寒之邪束于肌表，营卫失和，正邪交争，则形寒怕冷、发热，水饮内停于肺而咳嗽；风寒束表，痰饮内伏于肺，肺气失宣故咳嗽；水湿内停下焦，膀胱气化不利故尿频但量少；阳气虚衰，水湿弥漫全身，上蒙清窍则见头晕。

3.4 多种功效药物配伍使用 在入选的858诊次的病例中，频数超过200次的药物有茯苓、生白术、桂枝、泽泻、白芍、生甘草、生姜，其中茯苓的使用率超过了50%，超过150次的有制附片、炙甘草、生半夏，超过100次以上的有猪苓、川芎、当归、干姜、生麻黄、细辛、法半夏、五味子、生黄芪、大枣、厚朴、全瓜蒌、陈皮。这些高频使用药物按照功效分类如下：桂枝、生姜、麻黄、细辛为解表药；厚朴属化湿药；茯苓、泽泻、猪苓为利水渗湿药；附子、干姜属温里药；陈皮属理气药；川芎为活血化瘀药；半夏、瓜蒌为化痰止咳平喘药；白术、白芍、甘草、当归、黄芪、大枣属补虚药；五味子为收涩药。其中理气药、活血化瘀药、收涩药并不能直接调节津液代谢，提示治疗痰饮病需要注意多种功效药物的配伍使用，以增加疗效。

此外，具有祛风散寒、解表散邪作用的桂枝、生姜、麻黄、细辛，具有温阳散寒功用的附子、干姜，具有利水渗湿功效的茯苓、泽泻、猪苓，具有燥湿化痰、健脾化饮作用的半夏、白术，具有理气化痰功效的陈皮、厚朴，具有清热化痰功用的瓜蒌，具有活血化瘀作用的川芎，它们的使用频率均较高，表明风、寒、水、饮、湿、气、痰、热、瘀等为痰饮病主要涉及的病因。

3.5 与《中医内科学》所论分证的对比分析 《中医内科学》［3］教材中痰饮病的分证论治按照痰饮、悬饮、溢饮、支饮分别论述，而本研究与教材相吻合的病机有脾阳亏虚-水饮内停(狭义痰饮的脾阳虚弱证)、风寒束表-水饮内停(溢饮的表寒里饮证)、风寒束表-痰饮伏肺(支饮的寒饮伏肺证)；不相吻合的有水湿内停-气化不利、痰热互结-气机郁滞、血虚水盛-痰饮内停、阳气虚衰-水湿泛滥。不吻合的病机如此之多，可能与本研究选取的经方并不仅仅局限于《金匮要略》痰饮咳嗽病篇，而教材的选方主要参照有关痰饮咳嗽病篇。说明痰饮病的治疗较痰饮咳嗽病篇更为丰富，本研究结果是教材中痰饮病辨治的补充，对临床辨治痰饮病提供新的思路。

这些病机可以在四饮的基础上丰富痰饮病的内容，水湿内停-气化不利可补充为气不化水证，方用五苓散；痰热互结-气机郁滞可补充为痰热互结证，方用小陷胸汤；血虚水盛-痰饮内停可补充为血虚水停证，方用当归芍药散；阳气虚衰-水湿泛滥可补充为阳虚水泛证，方选真武汤。

4 小结

痰饮病涉及的中西医病种极为广泛，临床表现多种多样，病情常缠绵反复，治疗也颇为棘手。经方是中医学的精华，是方剂理论的基础，运用经方治疗各种杂病是中医学的特色。本文对经方治疗痰饮病的病案进行总结、整理、挖掘，深入研究其病因病机，探索有效的治则方药。研究中发现病案的样本量偏小，对具体药物的研究较少，希望以后的研究可以扩大样本量，运用聚类分析等统计方法，并加强对药物配伍等规律的研究。