延展：朱恒鹏 为什么我们用不上价廉质优的仿制药？

我吃了三年药，吃掉了房子，吃垮了家人。”这是电影《我不是药神》中的一句台词。影片引发人们对于抗癌药价格、走私药伦理等问题的热议。

事实上，中国的抗癌等原研药价格一直居高不下，而且一般高于周边国家。为了解决这个问题，国家出台了多个政策均指向降药价。在进口药全面零关税后，6月20日的国务院常务会议上，总理李克强继续喊话药企，“（进口抗癌药）不能只降税，不降价”。

在国家医保谈判、药品集中采购谈判中，跨国药企在华逐渐开始主动降低其原研药价格。比如湖北省药采平台公告，辉瑞申请将其15个品种采购价下调；甘肃省药采平台公告，西安杨森产品（达珂）降幅51.6%。

但是，医院进药便宜了，患者就能少掏点钱吗？事情似乎没那么简单，公立医院、卫健委、医保局、国内制药企业……都有着自己的小算盘和大规划。

药品降价，直观来看是减轻老百姓看病负担，但最受益的未必是经济能力最差的群体，长期看，还涉及对国内药品创新能力的影响。

公共政策的制订，要考虑多方面利益，只能在钢丝上求平衡。记着就相关问题采访了中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏，他同时也是社科院公共政策研究中心主任，对于医疗改革和医保问题有多年的研究。

抗癌药物为什么这么贵

问：《我不是药神》电影正在热映，片中反映的抗癌药高价之痛引发了共鸣。为什么中国抗癌药价格这么贵？

朱：这个问题，涉及到很多复杂原因。比如现行医疗体制存在弊端，即公立医院在采购药品时偏爱高价药，即便药价下降了，也不一定采购，临床上没有替代品种的除外。为什么如此呢？一是医生拿回扣，药价越高回扣越高，所以医生偏爱高价药；二是尽管公立医院取消了药品合法的加成，但医院卖药其实是赚钱的，它赚的钱不在加价上，而是通过医院拖欠企业货款来实现。对医院来说，如果这个病五十块钱的药也能治，一百块钱的药也能治，那我采购五十块钱的药就是五十块钱去拿利息；如果采购一百块钱的药就是一百块钱拿利息，所以药价高的药，医院收益大。

问：国家从5月1号开始采取针对抗癌药一系列措施，比如关税降为零，增值税也降到3%左右，您觉得关税的降低会带来抗癌药价格的降低吗？

朱：数字上看，进口关税原来在2-5%，增值税如果按照30%的差价（一般不到）来算的话，17%的增值税也就是五六个点。从这个角度看，关税最多降3个点，增值税下降其实也就5个点。所以实际上，税的取消最多也就让药价下降8个点左右。当然不能说这没意义，像肺癌使用的药物月平均费用达到2万左右，下降8%也是1500元左右。有作用，但不像预期的那么大。

另外，药品采购成本下降不一定导致药品零售价下降。短期原因是，这些高价药品在前段时间搞了单独谈判，上轮的谈判价格现在还在执行，没有进入新一轮的谈判，刚才说的8个点的下降还没有传导到零售价上去。深层原因就是上面提到的制度问题。

问：国家卫健委负责人提到了两类药品，一类是现在已经纳入医保目录，一类是未纳入医保目录的。第一类药品在去年已进行了谈，卫健委建议通过集体谈判，统一采购。因为这些药价很高，那就由政府和供应商谈判，谈一个较低的价格，统一进行采购，搞“全国统一价”。这对降药价有用吗？

朱：所谓“形成全国统一价”其实是违背商业规律的，看似是想给老百姓谋福利的政策，实际上很可能会给老百姓带来损失。比如我们买可乐，你到五星级宾馆买，15块钱一罐，到大排挡则是2块钱。这跟一些药品在上海、北京的价格高一点，在甘肃、贵州等地的价格低一点，是一个逻辑，经济学上称之为“差别定价”。

其实化学药品的生产成本都很低，具有市场垄断力的药品，最终的零售价格看的是市场的支付能力。现在上海、北京、浙江、广东等七八个沿海省份占了我们国家药品市场70%以上的份额，这些地方药品价格也高，因为患者的支付能力强；另外20多个欠发达地区尽管人口占全国的60%以上，但药品销售只占市场的30%左右。那么要搞全国统一价会是一个什么格局呢？药商会放弃低端市场，只保高端市场，另外那30%它本可以以低价占领的市场就不要了。三明市2013年砍药价时，一些高价药采取的策略，就是即便放弃三明市场也拒绝降价。

2017年初福建省实施联合限价阳光采购时，这些高价药（福建称之为非竞争性品种）的价格就基本没有砍下来，最终也只能接受继续高价的结果。

举个例子，如果允许各地医院自主和药商谈判，就像屡禁不止、一直暗箱操作的二次議价那样，很多医院实际拿到的药价倒是真的比省级中标价低10-40个百分点。

关税降了药价为什么没降

问：第二类，即还没有纳入医保目录的药品，比如刚降关税的这些新抗癌药物，怎么实现降价呢？

朱：可以让政府和药品供应商谈判，让它们进入医保支付范围，只要他们愿意给出明显低于市场价的价格。广州市和青岛市曾有这种做法，比如价格能够比现在的报价低5-7成，是可以让这个药品进入医保支付的。还有一个办法，是可以把你纳入医保支付，但一年的地区总医保支付额度最多不超过一个数，达到这个额度以后医保不再给钱，但是你要继续向患者供药，并且不能再多要钱。这些都是可以谈判的。

对企业这也不是坏事。因为如果不纳入医保，可能连这个最高限度的钱也拿不到，因为患者买不起。再者，后面看似在免费送药，其实它的生产成本是非常低的，免费供药也没有多少成本。而且还有一个大家不愿公开的情况，那就是这些用药患者通常生存期不长。

对于第一类已纳入医保目录的药品，国家层面来谈可以，地方来谈也可以。我认为由地方局来谈比较好，上海北京比较富，谈的时候价格可以高一点，这样也给国内的一些创新药留出空间。国内创新药因为投入了很大的研发成本，需要较高的价格来支撑创新可持续。但是像甘肃、贵州、陕西、湖北等地医保资金比较少，甚至出现赤字了，他们就可以砍狠点，反正你贵了我也买不起。

对于第二类不在医保目录的药品，各地医保局可以通过谈判来纳入医保支付，最早的实践应该是广州和青岛。我个人判断，第二类药由国家局来谈的可能性较低，因为国家局谈了就意味着全国都要纳入医保支付。

抗癌药的价格能持续降低吗

问：去年谈成的不少药品，价格降幅比较大，比如治疗乳腺癌的赫赛汀，原价是2.2万到2.4万，谈判后大概降到7600元一只，医保支付70%到90%之后患者只需要掏二三千左右。抗癌药价格能持续降低吗？

朱：首先我们要明确地肯定，谈判使得高值药品的价格有大幅度的下降，给患者和医保都带来了极大的节约，也使得更多患者能够得到药品进行治疗，提高生存率，这是没有争议的。但是，我想讨论几个问题。

首先，降药价不能太低，否则影响国产药的创新。药品的生产成本虽低，但研发成本却极其高，周期很长。欧美国家因为有长达10多年的专利保护期，所以能把研发成本收回来，比如，赫赛汀在专利期卖两万多，过了专利期它可以卖五六千元还赚钱。那中国药企呢？刚刚通过模仿和改进生产了一个和赫赛汀药效相似的药品，研发成本五六亿，投入市场才一两年，研发成本还没收回来。假设赫赛汀的价格降到七千、六千甚至三千，而我们国产的这个创新药的保本成本是七八千，那么，国产创新药就完全没市场了。为了提高整个国家的研发能力和创新水平，特别是考虑到未来，国家就不能让药价太低。

为什么美国药价高？因为美国是一个研发为主体的国家。美国的药品在加拿大的销售价格只有美国的三分之一，为什么？因为美国国内药品谈判时要考虑本土企业的研发能力，他要让价格高到弥补研发成本。而加拿大几乎没有医药企业，他丝毫不考虑研发成本，谈判的时候就可以大幅砍低美国的药价，如果美国药品的生产成本只有10美元，加拿大35美元采购，美国药企的毛利都高达250%呢，加拿大为何不狠狠地砍价？

可是纳入研发成本后，美国药品的成本是70元，美国自己的采购价是100美元，药企毛利实际上只有40%。站在美国议会的角度，35美元的国内价格是不能接受的，因为它显然伤害了药企的研发激励和研发能力。这就是医药创新大国和没有发展医药生产的小国之间的利益差别。加拿大这种完全放弃新药研发的国家，就搭便车，你研发我占便宜。所以，有时候学者、官员讲香港药价低、台湾药价低，就属于占了别人的便宜还卖乖的行为。当然，他们能砍价的前提是这些药品有替代品种，欧美不只一家药企提供有相同适应症疗效类似的药品。

对决策者来说，这是个难题。老百姓对医保的要求是，把药价降得越低越好；制药企业对医保的要求是，给我留的利润空间越大越好。两者的要求都是合理的。患者要的是当期利益，要求肿瘤药价降低，要求进口印度的廉价肿瘤药，这些要求是合理的。但是制药企业要求药价保留合理利润，决不能学印度，也是合理的。因为印度那个做法其实是破坏创新的。就比如，我辛辛苦苦一星期，把这个难题解出来了，你10分钟抄完我的答案，两人都得100分，这不公平嘛。医保部门类似，一方面我们要节约医保资金，让更多老百姓享受到好药、新药；一方面我们还要扶持本国的医药创新。所以说众口难调。

另外，药价下降再多，受益的往往是收入较好的阶层，对一些穷人来说，降多少，还是花不起。对于一些贫困家庭来说，即便一年几万也是个负担，这个家庭就可能从此背上沉重的债务包袱，或者因病致貧。所以我们要认识到，这种价格谈判最终得利者一般还是中产及以上阶层，这个阶层的负担会降低，也降低了医保的负担，但是真正的穷人往往很难享受到这种价格谈判的好处。这就是为什么会需要精准扶贫。对这些真正的穷人的帮扶，需要更为精准有效的方法，前面所提的价格谈判很难直接帮到他们。

问：为什么不能把抗癌药全部纳入医保，既能响应患者需求，又能保证贫困患病者也能获得生命的平等权？

朱：我们是个发展中国家，人均收入才八千多美元，我们现在能用于医疗费用的也就GDP的6%到7%。即便在人均收入超过4万美元的美国，甚至人均收入超过6万的挪威，也不是所有的药品、所有的项目都纳入医保的。

所以我们面临的选择是，是把有限的钱用于晚期肿瘤患者，还是用于先天性心脏病、先天性白血病、先天性耳聋、妇女的两癌筛查以及宫颈癌的疫苗注射，这些成本效益更好的地方。肿瘤患者的声音很大，也容易引起媒体的响应。不过制订政策时，也许我们应该更关注那些不会发声的，但其实更需要关注的患者群体。