JCI标准下住院患儿2017年不合理处方医嘱干预结果分析

韩慧韵，张 桢，田 靖，王昆祥，李惠英，李全红，郭 品

（昆明医科大学附属儿童医院，昆明 650000）

美国医疗机构国际联合委员会（Joint Commission International，JCI）标准是被世界卫生组织认可的认证模式〔1〕。2017年1月，昆明医科大学附属儿童医院以优异的成绩通过JCI认证，成为西南首家通过JCI认证的儿童专科综合性医院〔2〕。JCI评审条款MMU.5.1涉及处方及医嘱适宜性审核，其处方及医嘱审核的工作影响着患儿用药的安全及医疗质量的提高。《处方管理办法》对处方的定义如下：本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书〔3-9〕。药师则应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药师应当对处方用药适宜性进行审核，药师的审核应当严格遵循“四查十对”〔10-15〕。药师审核处方后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并按照JCI评审标准或其他有关规定及流程处理。本文结合JCI评审标准，对昆明医科大学附属儿童医院住院患儿2017年1月至12月的处方医嘱干预结果进行分类、统计、分析，对提高药师审方质量，降低用药差错的发生率，提高医院合理用药水平，保障患儿用药安全有一定的参考意义。

1 资料与方法

1.1 资料 资料来源于昆明医科大学附属儿童医院住院患儿2017年1月至12月不合理处方医嘱干预的登记。

1.2 方法 依据《JCI评审标准（第六版）》《处方管理办法》《临床药物治疗学》《医院处方点评管理规范》及药品说明书等的相关规定，将住院患儿2017年1 249例不合理处方医嘱分为以下8类〔16-17〕：①药品剂量、规格书写不规范或不清楚；②诊断书写不规范或不清楚；③适应症不适宜；④用法与用量不适宜的；⑤有配伍禁忌或不良相互作用；⑥联合用药不适宜；⑦重复给药；⑧无适应症用药。利用Excel软件进行回顾性分类统计、数据整理及综合分析。

2 结果

在1 249张不合理处方中以用法与用量不适宜占比最多，其次是药品剂量、规格书写不规范或不清楚，两项累计占比71.82%，符合帕累托原则。见表1。

表1 住院患儿2017年不合理处方分类统计

3 讨论

3.1 不合理处方原因分析 随着现代科技的飞速发展，医学、药学知识的更新换代，对医务人员的专业知识与技能也随之提出更高的要求和新的标准。针对不合理处方医嘱的分析，从药师方面来看，相较于电子审方，人工审方在同等时间内的干预数量与干预质量均较低，干预的医嘱和处方更多集中在用法用量不适宜，给药频次不适宜，处方书写不规范等较为粗浅的差错。从医生方面来看，开具处方时不够细心导致一些电子处方输入方面的错误；对药品的了解程度不够，尤其是跨科开药时，导致一些简单的用法用量开错或药品规格遴选错误等情况的发生；电子处方系统的普及，造成医院新进的年轻医生不够重视处方书写的规范性，对处方的规范书写不熟悉，导致了大量的麻醉精神处方书写不规范的问题；相同的错误未及时改正，重复出现相同问题。具体原因分析如下。

3.1.1 用法与用量不适宜有506张（40.51%） 用法不适宜主要表现为注射剂给药途径开成口服用药，口服用药开成雾化，外用药开成口服用药等。出现这种错误的主要原因有：①儿童这个群体的特殊性，小年龄段的患儿服药困难，有时医生会习惯性地选择口服液体来代替固体。②我院医师现开具的都是电子处方，这种错误可能是在电脑上输入时不仔细造成的。③与医院信息系统需进一步提高有关。例如：①患儿开喉剑喷雾剂开为口服。②患儿开喉剑喷雾剂开为雾化。经过干预并与医师沟通后，医生重开修改用法为外用喷喉。

用量不适宜主要表现在给药剂量过大或过小，分析发现出现此等问题的原因主要为：①儿童专用制剂较少，使用时需按成人剂量折算或换算，医生对儿童用药剂量不熟或体重换算错误所致。②医生对药品规格不熟悉所致。③医生粗心大意输入错误所致。例如：①患儿体重5.2 kg，熊去氧胆酸胶囊剂量开为125 mg∕次，医生对儿童用药剂量不熟悉导致药物用量过大，经药师干预后改为50 mg∕次。②患儿体重为9.5 kg，布洛芬混悬液用量5 mL，用量过大。经药师干预，重开用量为3 mL。

3.1.2 药品剂量、规格书写错误不规范或不清楚有391张（31.31%） 主要表现为用法用量是对的，但药品规格遴选错误。造成这种差错发生的主要原因有两点：①粗心大意所致的药物规格遴选错误。例如，患儿住院期间氨溴特罗口服液长期医嘱药品规格开为整瓶，但给药剂量、给药频次开具正确，只是在输入电子处方的时候药品规格选择错误。经药师干预后，医生重新修改药品规格为10 mL∕支的口服单剂量规格。②对医院药品的多种规格不熟悉所致的药物规格遴选错误。例如：医院有孟鲁司特钠咀嚼片4 mg与5 mg两种规格，患儿给药剂量为孟鲁司特钠4 mg∕次，医生开具处方时选择规格为5 mg∕片的孟鲁司特钠咀嚼片，经药师干预，重开规格为4 mg∕片的孟鲁司特钠咀嚼片。

3.1.3 诊断书写不规范或不清楚有305张（24.42%）主要表现为：①麻醉和精神药品处方书写不规范、缺项、漏项。经药师干预后医生重新开具麻醉精神药品处方或填补麻醉精神药品处方缺项、漏项。②患儿出院带药医生开具拉丁文的用法用量，多数患儿家属无法理解，因此无法准确按医嘱服药，大大降低患儿服药的依从性。因此，对于麻醉精神药品处方，药师应重点进行处方审核，并有针对性地对医师进行麻醉精神药品处方规范书写的培训或讲座，以减少此类不合理处方情况的发生。

3.1.4 重复给药有33张（2.64%） 主要表现为药物作用机制相同的药物联用或者是在输入电子处方时重复输入同种用药。例如：①患儿处方为酪酸梭菌活菌散与酪酸梭菌二联活菌散同时服用，经药师审核认为微生态制剂重复用药，建议撤销其中一种药物，经药师干预后，医师撤销了酪酸梭菌二联活菌散。②同一服药时间点，医生给患儿开了2条酪酸梭菌活菌散医嘱，药师审核认为重复给药，经药师干预，医师修改撤销1条医嘱。

3.1.5 有配伍禁忌或不良相互作用有12张（0.96%）2017年全年共有不合理处方医嘱1 249张，其中有配伍禁忌或不良相互作用只有12例，皆为盐酸溴己新葡萄糖注射液输注前后，开具其他以0.9%氯化钠注射液为溶媒的药品进行输注，未开5%葡萄糖注射液冲管。可能医生开具医嘱时不细心或对于此药物配伍不熟悉所致。

3.1.6 联合用药不适宜有2张（0.16%） 联合用药是指同时应用2种或2种以上的药物。联合用药不适宜不但达不到治疗效果，还可能会引起严重的药物不良反应。例如：①医生给患儿开具亚胺培南与丙戊酸钠联用，但是由于亚胺培南会降低丙戊酸钠的有效浓度，诱发患儿癫痫的发生。药师建议是否考虑换药或者结合血药浓度调整丙戊酸钠用量，经药师干预后，医师加大患儿丙戊酸钠用量。②医生给患儿开具阿司匹林与螺内酯联用，但是阿司匹林能阻断螺内酯的主要代谢产物坎利酮在肾小管中的分泌，使其利尿作用减弱。经药师干预，医师修改处方。

3.2 改进措施及建议 鉴于以上原因，建议通过以下方式对存在的问题进行改进：①与信息部沟通协作，结合住院药房的工作需要，个性化定制适合该院住院药房的审方系统，借助信息化的审方来主导人工审方，减少药师的工作量，提高药师的工作效率。②在医生的医嘱系统中镶嵌审方软件，通过系统设置，可以及时对医生开具的出现配伍禁忌、用法用量不适宜、重复给药、联合用药不适宜等差错的处方医嘱进行提示，减少错误处方及医嘱的产生。③医师则严格遵循《JCI评审标准》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，规范处方书写。各科室临床医生应不断学习前沿知识，熟悉掌握药物的用法用量、规格、适应症及配伍禁忌等，以减少用药差错，避免问题处方医嘱，提高处方质量。④药学部定期通过医院官网、官方公众号等加强合理用药的宣传。⑤定期分析处方干预数据，针对干预结果，及时与相关科室、医生进行沟通。对于全院出现的普遍问题，进行全员培训，用最少的时间取得最大的成效。⑥随着JCI评审的通过，诸如美国医疗信息与管理系统学会（Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS）信息化建设的需求也迫在眉睫，期盼依赖高水准的信息系统，能改进处方医嘱的审核格局，更好地做好药品闭环的监管，让人工智能的优势惠及更多患儿。

综上所述，处方干预能有效促进临床用药的安全和临床用药的合理性，有效地减少医生处方中的不合理用药情况，有效地减少药害事件发生。同时，药师应该加强审方工作，以促使住院患儿处方用药安全、有效、经济、合理。