用诊断相关组付费方式重塑价值医疗

■文／跃华 李曦

诊断相关组（Diagnosis-Related Groups，DRGs）最初是上世纪60年代由美国耶鲁大学设计开发，美国1983年以法律的形式确定DRG-PPS医疗费用预付制度作为老年医疗保险制度的支付系统。此后，DRG经历数次系统改进和完善，其强大的控费效果使其他国家和地区陆续引进，并结合本国国情建立不同的本土化改良模式。DRG是当前全球普遍用于住院服务的支付方式，例如澳大利亚、德国、日本、韩国和中国台湾地区都陆续在上世纪90年代末或2000年初引进DRG付费体系，根据本国（地区）的实际情况对DRG 进行修订，建立了具有本国（地区）特点的DRG付费体系。目前34个经合组织（OECD）国家中有28个国家使用DRG进行医疗费用支付。

DRG付费制度能够量化医疗提供服务内容，促进医院医疗服务规范化，增加成本透明度，缩短住院时间，用支付方式改革合理引导分级诊疗，进而提高整体医疗服务质量与服务效率。这不仅符合我国医改方向，也能够满足医疗保险基金精细化管理和医院的发展诉求。

中国版诊断相关组

2015年5月，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中提出“鼓励推行按疾病诊断相关组付费方式”；2017年6月国家卫计委召开按DRG收付费改革试点启动会，确定在福建三明、广东深圳、新疆克拉玛依及福建的3所医疗机构，根据《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》，开展中国版疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费改革试点工作。C-DRG规范依据临床相似性和资源消耗相似性进行DRG分组，根据中国医疗卫生体制的特点和实际情况，发展成为具有中国特色的DRG。C-DRG在实际应用中通过住院患者的主要诊断和主要操作，结合患者的年龄、住院天数、其他诊断及医疗资源使用情况对患者进行分组。C-DRG是一个临床实践和数据验证相结合的体系，从DRG分组、相对权重测算、定价到支付各个环节都需要大量的住院数据支持。除了反映资源消耗的成本数据以外，还需收集患者基本情况、疾病情况、在院期间治疗情况等数据，这些数据主要来源于住院病案首页及其附页。

DRG区别于原有按服务项目、按人头等医疗费用收付费方式，主要考虑包括住院病人身体特征和疾病情况等因素，包括性别、年龄、住院天数、诊断、手术和合并症与并发症、转归等多种因素，是一种量化比较医疗服务优劣而做出最优选择的方法。医保使用DRG作为支付工具，建立资源配置与成本选择的核心机制，有以下预期政策目标：

打破垄断、实现风险分担：DRG预付费制在医疗保险部门和医疗服务提供方之间直接实现风险分担，医保与医院的博弈将打破医院对药商和患者的两个垄断， 通过“总量控制”激励医院自发进行“结构调整”提高绩效。

对医疗服务能力进行量化评价：通过比较区域各医院、科室或医生收治患者的DRG组数，可以评价该医院、科室或医生收治病例的范围，以收治病例的平均权重数评价病例的难易程度和技术难度。

评价院间医疗服务效率：将治疗同组疾病花费高低和住院时间来作为区域内不同医疗机服务效率的关键指标。

评价医疗安全：以同类疾病的低风险死亡率评价区域内不同医疗机构风险性和安全性。

实施DRG 付费制度改革和顺利推进需要具备良好的外部环境：一方面，DRG 付费制度得到了我国以社会基本医疗保险为主的支付方、公立医院为主的服务提供方的支持，这是中国能更快自上而下推行DRG收付费改革的良好基础。另一方面，中国需要培育完善的第三方社会组织为DRG付费制度的运行提供专业支持。 DRG收付费方式是目前对实施条件要求最高的，经办管理难度也是最大的。人社部多次强调经办不足问题要借助信息技术解决，而非靠人海战术。

C-DRG面临的问题

现在我国一些地方试点推行的“按单病种分值付费制”实际上是国际上通行DRG的简化版，真正的DRG精细化管理要比现行的分值付费更加精细和科学，需要更多更准确的信息系统和人才参与，任重道远。目前中国顺利开展C-DRG面临以下几个问题。

测算需要的数据质量参差不齐。病案首页和附页中住院诊疗记录，尤其是详细诊断信息和治疗信息是DRG分组、支付、相对权重、收付费信息与数据分析的基础，也是生产和调整DRG分组的关键材料和决策基础。但目前我国病案首页存在版本不统一、疾病编码不统一，以及信息填写不完整、不详细、逻辑错误或漏填等多种情况。病种编码名称缺乏全国统一的标准和规划是我国发展C-DRG的主要瓶颈。例如，目前国家病案首页采用的疾病编码为ICD-10分类编码体系、手术及操作编码为ICD-9-CM-3分类体系。但该体系在各地存在多个版本，同时一些基层临床医生对ICD编码缺乏统一培训和认知，对ICD编码不了解、看不懂，存在病案室编码员从病历记录拼凑出一组数据，全凭感觉完成ICD编码，其编码准确性、正确性无从考证。另外病案编码人员对“疾病诊断”和“手术操作”分类编码体系的认知不一，且没有统一的疾病诊断或手术操作与分类体系的对应关系，导致同一疾病或操作对应的编码不同，出现错填现象。这种情况会从根本上动摇DRG实施的基础。

此外关于成本核算也存在较大问题，除了某些高水平医院，绝大多数的医院没有标准的成本核算方法，无法基于真实的成本对每一个疾病分组给予准确的定价。

缺乏医疗质量综合评价体系。没有哪一种支付方式单独使用就可以解决所有的医疗问题，国际实践经验表明，DRG的优势在于控制单次住院费用的总额、提高效率、减少诱导性支出，但同时也可能产生医院通过缩短病人再入院周期、病种编码升级、通过分解住院和再入院来转嫁成本等不良后果。中国目前还没有形成完善的全国覆盖的医疗质量监测网，在缺乏DRG实施后医疗质量评价的情况下，不仅会浪费医疗资源，也会对医疗质量产生不良影响。

在现有公立医院体制机制改革还没有完善情况下，医院存在较大盈利驱动力，对质量负面影响可能会扩大。较为严重或复杂的疾病(疾病难度系数大)会得到更高的支付补偿，医院存在将不太严重的疾病描述为较为严重的疾病分组中获得更高的利润，医生涉嫌造假，从而DRG执行一阵后会出现编码升级的不正常现象。同时还会造成医院在DRG组内筛选轻病患者，推诿重病人。绝大多数国家在实施DRG的同时，都制定了其他相应的政策，对高风险、高难度病人进行额外补偿，防止推诿重病人的现象。同时，如果没有一个精细化、标准化的医疗服务评估体系，医院如果为了节约成本而使用质量不良的耗材或药品，患者也难以分辨维护自己的利益。

另外需要注意DRG的适用范围，目前DRG支付适用于急性入院患者，不适用于非急性期的精神心理疾病患者、康复治疗患者和慢性病患者的支付。长期护理支付系统，常常依赖机构的性质来建立病例组合系统，使用长期护理诊断相关组（MS LTC-DRGs）、病例组合（CMGs）、资源使用关联组（RUGs）、居家健康资源组（HHRGs）等支付方式进行支付，充分反映患者的需要及资源的耗用。

如何调动临床医生的积极性。随着三医联动改革的深化，取消药品加成后，医院运营压力增大，通过现有医疗服务价格还难以完全补偿，在工资微涨的同时，一些灰色收入减少，某种程度上影响到部分医生的总收入。使用DRG收付费方式后，医院没有了多开药、多做检查、多用耗材的动力，让医院更有动力控制费用。但如何在“结余留用”的机制下，兼顾临床医生的薪酬收入，通过调动医生的积极性，让医生劳务收入能够从患者的健康改善中获得，在成本核算中加快建立规范的财务管理制度和分配激励机制，重视医生劳务收入的价值体现，改变既有收入格局值得期待。任何没有医生拥护的改革最终都必将失败，医生的被动参与与不支持，会带来服务质量的下降，影响患者健康，损害医疗行业的发展。

讨论和建议

DRG收付费改革要进行本土化改良，结合多种付费方式、配套政策整合使用才能获得预期效果。在实践中，许多国家（地区）对DRG分组原则都进行了本土化特色的改良。比如日本在DRG的基础上推出了根据不同疾病类别的标准住院日的标准定额支付方式（DPC）；韩国研制了预付制与补偿基本医疗成本相混合的DRG支付系统；中国台湾于2002年公开台湾地区版DRG，并于2010 年分阶段导入1000多个DRG分组，结合传统支付方式进行整合使用，避免使用单一支付方式带来的不良后果。考虑到DRG支付尽管单次费用控制较好，但依然存在医院单次服务提供不足、质量下降，靠增加住院次数完成医疗服务的盈利动机，因此在实施中通过获取精确的数据，将部分医保付费与医疗质量挂钩，激励服务提供方注重医疗质量的改善，建立独立辅助质量、总成本监管系统进行管理。

推行DRG或许只是我国医疗改革中重要的一步，未来还需要在DRG、按人头付费、按资源消耗付费等多种支付方式探索改革基础上进行创新，形成一套相互配合的混合支付系统，以真正实现健康为导向的价值医疗。

建立统一数据平台和数据标准，实现患者、医院和保险方的互联互通。实施和推广DRG的一个重要前提是能够精确计算每个疾病分组的成本，这离不开强大的信息系统，需要采集ICD--10编码、诊断名称、分类号等各类信息，需要病案系统、财务系统、预算系统等多个系统的配合应用，将患者、医院和保险方互联互通，建立完备的成本核算体系和质量监控体系。

另外实施和推广DRG，一个关键前提条件是病案的编码质量，能够准确地确定疾病分组。结合DRG分组及标准化管理需求，应建立全国统一的临床疾病诊断术语标准，采用统一的医疗服务操作项目名称。建立主要诊断和主要操作的判断细则，提高病案首页填报信息的准确性。要求软件公司开发分组相关应用信息化自动匹配软件，减少编码人员工作量，提高操作编码填写的完整性和正确性。

培训专业编码人才。需要专业的编码人才以及对医生进行相应的编码培训，从前端入手提高病案首页关键数据质量。在保险方，DRG的应用也需要相应的专业人才对病种进行分类管理、监测与审核。■