选择性子宫动脉栓塞治疗剖宫产瘢痕妊娠的现状

冯志娟 段学颖 叶大风

【摘要】 了解剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）自然史，探讨选择性子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）治疗CSP指征 及治疗CSP存在的问题。使用Pubmed数据库，获得相关文献88篇，综合文献发现CSP临床表现多样，作为出血性CSP和合并子宫动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）CSP子宫动脉造影和栓塞是首选的可保留子宫的干预方法。UAE也可结合其他终止妊娠方法，但是未能形成UAE治疗CSP的循证推荐。

【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠； 子宫动脉栓塞； 子宫动静脉畸形

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.088 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）25-0-03

种植在原剖宫产手术瘢痕处的妊娠定义为剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP），1978年由Larsen等[1]首先报道。CSP是一种特殊的异位妊娠，曾是罕见病例，但近年报道病例逐年增加。由于CSP可引起危及生命的严重出血和子宫破裂，有切除子宫风险，CSP也是晚期妊娠胎盘前置和植入的原因，因此多数病例在诊断后即被终止。文献报道有多种保留子宫的终止妊娠方式，如刮宫、宫腔镜等，但直接手术增加大出血和子宫切除风险，因此，选择性子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）成为可选择的治疗方法，本文综述近年相关研究进展。

1 CSP自然史

Rotas等[2]在2006年复习PubMed数据库1966年1月-2005年8月发表的有关CSP诊断和治疗的英文文献，共56篇文章，报道112例CSP，发生率为1∶1 800～1∶2 216正常妊娠。Timor-Tritsch等[3]从PubMed等常用数据库检索1972-2011年文献，发现176篇文献共751例CSP，其中483例来自中国大陆，近年报道病例显著增加。CSP是剖宫产术后不可预见的远期并发症，需要紧急了解其临床表现和诊断，提供标准处理方案。但早期正确诊断CSP仍困难，漏诊可达14.25%（107/751）。漏诊CSP可导致严重并发症，甚至切除子宫。CSP病因不清，有多种假设，其中一种理论认为是缺血导致子宫瘢痕愈合不良，滋养细胞可通过愈合不良的微小通道或缺损瘢痕导致异常种植。使用阴式超声观察剖宫产术后瘢痕愈合情况，发现存在贫血流的子宫下段低回声区域，发生率在6.9%～69.0%，使用术语“缺损”或“壁龛”来描述，但是至今未能明确不同瘢痕缺损形态与CSP发生的关系[4-5]。彩色多普勒陰式超声是诊断CSP的主要手段，多数文献采用诊断标准包括妊娠囊位于子宫前壁和膀胱之间的下段，空宫颈管和宫腔，下段肌层不完整，妊娠囊周围见血流频谱。Vial等[6]建议将CSP分为妊娠囊向宫腔和宫颈管生长的Ⅰ型及向肌层深部生长的Ⅱ型，前者可发展为活产，但增加胎盘植入或前置胎盘机会。后者有浸润膀胱导致子宫破裂或腹腔妊娠可能。Timor-Tritsch[3]等在经典标准基础上增加内容：（1）停经≤8周三角形妊娠囊充满瘢痕壁龛，而停经>8周妊娠囊可呈圆形或椭圆形；（2）紧邻空宫颈管；（3）在膀胱和子宫肌层间组织缺失或仅1～3 mm厚。诊断CSP需要与宫颈妊娠和流产进行过程进行鉴别。CSP有多种临床表型，大致可分为：（1）出血或子宫破裂或同具有两者，需要急诊干预；（2）剖宫产史妇女再妊娠超声检查时发现。少数CSP在早孕期发生自然流产。近年彩色多普勒阴式超声、子宫血管造影和核磁共振成像等检查发现CSP妊娠建立的新血管系统可存在子宫动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM），后者是导致CSP反复出血的原因[7-8]。已有流产趋势的CSP可期待治疗，多数CSP需要干预取除妊娠物或/和修补缺损瘢痕，而尽可能保留子宫和减少母体治疗相关致病发生是各种干预的目标。文献报道的干预方法有药物、刮宫、宫腔镜、腹腔镜和开腹手术等，但是CSP本身或者各种干预过程可发生大出血，Timor-Tritsch[9-10]等发现44.1%（331/751）CSP干预过程出现并发症。UAE选择性阻断子宫血管，可成功治疗CSP大出血；同时动脉灌注细胞毒药物和阻断血供可杀死滋养细胞；UAE是诊断AVM的金标准，对CSP也具有直接治疗作用；UAE手术时间短于子宫切除手术，且可保留子宫，因此，理论上UAE可作为CSP的主要或辅助治疗方法。

2 UAE治疗CSP指征

2002年Ghezzi等[11]首先报道UAE结合化疗、羊膜腔内注射治疗1例孕7周活CSP获得成功，以后陆续有文献报道使用UAE治疗CSP，目前UAE主要应用如下。

2.1 出血性CSP止血

CSP可自发大出血，或者在CSP干预过程或干预后发生大出血，为保留子宫和抢救生命，可选择UAE。文献报道大出血可发生在流产或开腹手术切除子宫病灶时，也可发生在漏诊刮宫时，对多数CSP进行有效，少数需要进一步干预如子宫切除等，Zhang等[12]报道4例漏诊CSP刮宫大出血行UAE，3例成功，1例失败行子宫切除术，提示UAE治疗自然流产CSP大出血优于漏诊刮宫大出血。单次UAE无效，可行重复UAE，Tuplin等[13]报道1例妊娠大出血腹腔镜检查诊断CSP，初次治疗选择妊娠囊穿吸+局部MTX注射+导尿管压迫+UAE，初次治疗后9 d因血hCG值下降不满意，影像学检查提示子宫下段富血流包块，再次UAE后阴道出血停止，血hCG值下降，但子宫下段持续6 cm包块，初次UAE后28 d再次阴道大出血，第3次UAE+导尿管宫腔压迫治疗成功。

2.2 CSP合并AVM诊断和治疗

AVM是指动静脉之间形成异常交通管腔，子宫AVM可分为先天性和获得性，CSP是获得性AVM原因之一，合并AVM的CSP常表现为反复和严重出血，已知获得性子宫AVM主要原因有流产或产后、子宫手术、感染和子宫创伤[14]。CSP病程中AVM呈动态变化，UAE是诊断AVM的金标准，也是保留子宫的治疗手段。CSP导致的AVM呈现不同的临床过程，血管造影发现严重程度不同AVM，而且在UAE过程中可出现动态变化，有时需要多次UAE以明确脉管分布情况，对反复出血和复杂的AVM，UAE无效需要手术切除子宫。Moulder等[15]报道1例合并子宫AVM的CSP，临床表现为反复大出血，多次UAE后发现AVM复杂且达盆壁，栓塞无效，行根治性子宫切除术。

2.3 与其他终止妊娠方法结合治疗CSP

UAE与刮宫、宫腔镜、全身化疗、腹腔镜或开腹手术等结合治疗CSP，应用最多的是与刮宫结合使用，其次是宫腔镜。笔者文献检索策略共发现21个UAE与刮宫结合治疗CSP报道，其中国外2个，国内19个。国外2个报道分别为3例和1例，而>10例样本报道均来自中国大陆。其中英文文献15条，中文文献6条。早期研究提示UAE结合刮宫治疗CSP有效，一些单中心的回顾性研究提示手术流产前UAE，可减少手术出血、缩短病程、提高保留子宫成功率和减少治疗相关致病等。近年Cao等[16]的多中心研究比较UAE+刮宫和全身MTX+刮宫治疗CSP疗效，结果发现与MTX+刮宫治疗比较，UAE后刮宫手术出血量少，住院时间短，进一步干预概率低。宫腔镜可直视宫腔诊断CSP，同时切除妊娠组织和电凝止血。但存在下段肌层薄弱或缺损、妊娠种植部位富血流和子宫动静脉畸形时，直接宫腔镜手术与刮宫一样存在出血和子宫破裂的风险，术前应用UAE是减少大出血、子宫破裂和提高宫腔镜手术成功率的方法之一。但无明确的宫腔镜前UAE的指征，文献报道高血hCG值和富血流CSP在宫腔镜前使用UAE。对Ⅱ型CSP在宫腹腔镜前使用UAE也是一种选择。而UAE结合全身化疗治疗CSP文献报道相对较少，在UAE后血HCG下降不满意或者超声提示子宫下段富血流不宜立即刮宫的病例中使用，或者在全身化疗作为首选手段，效果不满意时应用UAE。

2.4 单独UAE治疗CSP

在复习UAE治疗CSP的文献中发现一些CSP在UAE可获得抑制，无需后续干预。如Elito 等[17]报道1例CSP使用结合甲氨喋呤（MTX）灌注的UAE+动脉，无进一步干预保留子宫成功。Wu等[18-19]报道6例和14例CSP应用UAE单独治愈。Liang等[20]报道10例大出血CSP，急诊UAE后5例血hCG值下降无需进一步处理。这些病例多数为自然流产CSP或漏诊刮宫大出血CSP，因此不推荐UAE为常规首选单独治疗方法。

3 UAE治疗CSP存在的问题

3.1 UAE后CSP自然史

UAE已安全应用于包括宫颈妊娠在内的多种妇科疾病，曾有报道UAE后发生阴道坏死、阴道漏、子宫内膜坏死和闭经等严重并发症，但在CSP中少见严重并发症报道。陈正云等[21]用UAE治疗CSP 29例，发生下肢静脉栓塞1例。由于应用UAE治疗CSP的指征不同，UAE后转归不同，对自然流产或漏诊刮宫大出血CSP，UAE止血后无需进一步干预；与其他手段结合使用，包括刮宫、宫腔镜、全身化疗等与治疗前情况有关，多数病例治疗后无需第三种方式干预；而合并AVM的CSP，UAE作为诊断和治疗手段，在一些复杂AVM中，UAE后仍需要手术干预。

3.2 UAE失败相关因素分析

虽然UAE是一安全而成熟的技术，但是仍有一些因素影响治疗CSP疗效。An等[22]报道UAE治疗CSP23例，其中技术失败2例，他们认为细胞毒药物、栓塞剂使用和完全去血管化三种因素影响UAE治疗CSP效果。细胞毒药物动脉灌注使药物与滋养细胞直接接触，提高局部药物浓度和减少毒副反应，理论上联合细胞毒药物可增加UAE作用，文献报道主要药物是MTX，剂量50～100 mg不等。此外，也有应用放线菌素D和足叶乙甙。明胶海绵是最常用的栓塞材料，其系非永久栓塞剂，一般阻断时间2～6周，主要阻断动脉主干，对细小动脉效果不好，其去血管作用不甚满意。而其他栓塞材料如乙烯酒精微粒化栓塞剂，但存在栓子经静脉导致非靶向器官血供阻断，引起子宫坏死和其他严重并发症问题可能。妊娠时在妊娠囊周围建立丰富的血管和侧枝循环，卵巢血管也构成妊娠囊的血管系统，如何有效阻断妊娠囊血供又保护子宫和卵巢正常功能也是UAE治疗CSP的技术难点。尤其在合并AVM时，需要根据AVM类型，选择合适的栓塞材料和栓塞血管。一些研究探讨影响UAE治疗效果的临床因素，Yang等[19]发现CSP包块>5 cm，血hCG>50 000 IU/L是导致UAE后刮宫大出血的因素。Wang等[23]发现孕龄≥8周和CSP直径≥6 cm是UAE后刮宫大出血的独立危险因素。这些结果均为回顾性非随机对照研究，但至少是设计进一步随机对照研究的基础。

3.3 UAE后月经和生育情况随访

目前对UAE干预对CSP后月经、妊娠和生育影响的研究较少。由于UAE治疗妇科疾病已有多年历史，在UAE治疗其他妇科疾病的随访发现，UAE对月经和生育无明显影响。对CSP而言，UAE后再次妊娠正常妊娠和生育的概率可能与瘢痕缺损是否存在和是否同时行修复有关。文献报道UAE后月经一般1～3个月恢复，与CSP类型和选择治疗方法有关，自然流產或结合刮宫可能比结合化疗恢复快。UAE后妊娠和生育情况报道较少，Ben等[24]随访29例CSP治疗后的生育结果，其中24例希望妊娠病例21例获得妊娠，宫内妊娠20例，其中13例正常妊娠，7例自然流产；1例复发CSP。综合有生育随访资料5个报道，254例CSP中妊娠19例，复发性CSP1例。CSP治疗后再次CSP概率不高，再次妊娠有发生胎盘异常可能，但在严密监视下仍有生育存活新生儿可能，Takeda等[25]报道1例孕7周稽留流产刮宫大出血时诊断CSP，经UAE+全身MTX治疗成功，治愈后7个月自然受孕，孕36周大出血诊断胎盘早剥，剖宫产分娩活婴。

正确早期诊断CSP仍存在一定困难，种植于瘢痕的妊娠由于局部肌层薄弱和缺血环境易导致胎盘植入病变，或合并AVM，可自然发生或干预过程出现大出血。因此，UAE可作为CSP诊断和治疗手段，但是目前已积累证据仍未能达成或提供应用的循证推荐，需要设计前瞻性随机对照研究探索UAE治疗适应证。

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（收稿日期：2018-04-09）