超声报告质量控制评分系统在超声医学住院医师规范化培训中的应用

丁宇华　胡彧

摘要：超声医学规范化培训住院医师在超声诊断和报告书写中容易出现各种错误，运用超声报告质量评分系统对规陪医师超声报告进行定期抽查和打分，进行针对性的指导和培训，全面提升了超声医学规范化培训住院医师的超声诊断质量和诊断水平。

关键词：超声；住院医师；超声报告质量控制评分系统

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）51-0061-02

住院医师规范培训已在全国医学院校陆续展开，是医学生毕业后教育的重要组成部分，也已经培养出许多综合素质强、临床技能优秀的住院医师，住院医师规范化培训政策的积极作用已初现端倪[1]。超声医学科轮转实践是住院医师规范化培训中不可忽视的一大环节，无论是医学影像专业的住院医师还是临床专业的专业医师都应当具备超声医学科轮转实践经验。

一、超声医学规范化培训住院医师超声诊断和报告书写中的常见问题

我们将我院超声医学科2016年9月—2017年8月期间的超声报告及临床诊断、复查对比及穿刺或手术病理结果随访并进行归纳整理，发现超声医学规范化培训住院医师在超声诊断操作和报告书写中的常见问题可分为以下几个方面：（1）未仔细核对检查申请单，致病人信息不一致或检查部位错误，导致较严重错误。（2）超声报告书写不规范，不符合超声基本术语要求，或误用放射诊断术语描述超声图像。（3）报告书写不认真，将某些脏器如胆囊、肾脏、甲状腺等已手术切除者，仍在报告中按正常器官描述。（4）图像存储数量偏少，未留存重要阳性或阴性图像致漏诊或错诊发生。（5）仪器调节不正确致使留图不标准美观，或诊断及测量结果出现偏差。（6）报告错别字较多，测量单位书写错误，致使语句不通顺或前后不符，甚至导致临床医生对病情判断出现较大出入。

二、原因分析

1.超声医学规范化培训住院医师的超声理论实践水平不足影响操作及诊断水平。超声医学规范化培训住院医师大都是刚刚离开医学院，对于影像医学尤其是超声医学的认识很少，超声医学又仅占医学影像学教材的很少一部分章节，对于超声诊断的实际操作缺乏实质性的体验，超声医学专业住院医师在刚进行超声科轮转时也十分生疏，对于非超声医学专业或非医学影像专业的住院医师而言难度更大。超声图像是探头声束方向上的脏器切面，手法不同所得的脏器切面也不同，不如X片、CT等放射学图像直观，也缺乏统一标准，初学者容易手法不到位、留图较少或图像不标准，导致诊断出现失误。不同于放射影像学，超声医学的仪器操作和疾病诊断由同一医师完成，这就要求医生既要会看图像，又要会调节仪器，初学者接触超声设备时间短，仪器使用调节不当就会导致留图不标准、诊断出现偏差。超声医学依靠声波发射及接收进行影像诊断，有其专用的影像学术语，如“回声”“频谱”等，放射科则使用如“密度”“显影”等，初学者容易混淆导致报告书写不规范。

2.超声医学规范化培训住院医师诊断及报告书写不熟练不细致以致错误发生。超声医学规范化培训住院医师由于对超声图像熟悉程度不高，同时操作不熟练，进行甲状腺、乳腺、肾脏等左右对称器官的检查操作时，容易在跟报告记录者交流时出现口误或自己书写时产生左右混淆的错误，如果留图上无体表标记也难以核对正确与否，从而导致报告最终出现左右不分的严重错误。超声图像的分辨率较高，测量可精确到毫米级别，初学者书写报告时不细致或对测量精确度认识不足，会导致测量单位书写错误，因此失之毫厘、谬以千里，给临床诊断带来不必要的麻烦。综合三甲医院的门诊住院病人量多，超声医学科工作量过大，医生在实际操作时所能给予患者的扫查、诊断时间有限[2]，加上诊断过程中经常受到病人的询问致使注意力分散导致留图不足、诊断错漏的情况也时有发生。报告记录者或操作者本人书写报告时在电脑上打字过快，少数人语文水平不高等原因也常容易出现一些错别字、白字错误。

三、超声报告质量评分系统在超声医学住院医师规范化培训中的运用

1.建立超声报告质量评分系统。将超声报告结果评价分为报告质量和图像质量两个部分，每部分设为不合格、合格、优秀三个等级。各等级评分条款如下：报告质量不合格——（1）未核对病人信息，致病人身份错误；（2）未按照申请单要求检查对应部位；（3）未复习既往报告或询问病史致检查结果前后不一致；（4）检查不仔细致漏诊较大病灶；（5）所查脏器已手术切除仍描述正常；（6）单位错误；（7）方位错误。报告质量合格——（1）未按照报告系统既有模版描写；（2）超声描述不规范；（3）超声描述与留图不符合；（4）超声诊断不规范；（5）条理不正确；（6）排版错误；（7）字词错误。报告质量优秀——未出现以上各种问题。图像质量不合格——（1）未储存重大阳性图像；（2）存图无标识且图像无法辨识左右。图像质量合格——（1）未储存重要阴性图像；（2）图像标识不准确；（3）探头及仪器预设不正确；（4）B模式参数调节不正确；（5）PW参数调节不正确；（6）CDFI参数调节不正确。图像质量优秀——未出现以上各种问题[3]。

2.对超声医学规范化培训住院医师的超声报告定期进行质量打分，总结指正。由高年资主治医师或主任级别医师组成超声医学科质量控制小组，每天安排一个班次，对超声住院医师的报告进行检查。每次由电脑随机抽查50份超声报告，质控医生根据报告和图像质量进行打分，对照超声报告质量评分系统的各项条款进行比对，将每份超声报告按照报告和图像的优秀、合格、不合格三个等次进行评价，评价结果在超声报告质量评分系统存档，每月月末总结。同时根据临床医学院的住院医师培养计划，我们对第一年轮转的超声住院医师安排了一对一的带教老师跟班学习，对超声医学住院医师进行培养、指导和考核。每名轮转医生都会在具备带教资格老师的指导下按正确的思维规律进行诊断思维，学习超声检查方法和报告书写[4]。

四、取得的效果

超声报告质量评分系统的运用使质量控制全面实施于整个超声诊断过程，取得了良好的效果。超声科规陪医师在轮转的过程中需要学会仪器的基本操作方法，会使用会调节，为以后的日常工作打好基础；超声图像质量评分系统的应用使得超声诊断留图有据可依，帮助超声科轮转医生按照规范留存超声图像，操作手法得到了相应的提高，标准美观的图像也更有利于病人得到准确的诊断。超声医学科带教老师根据所带规陪医师的每月质量打分总结进行针对性的指导和培训，极大地提高了带教成效，使得规培医师的超声操作水平和诊断思路也有了长足的进步。综上所述，超声报告质量评分系统的应用极大地提升了超声医学规范化培训住院医师的报告质量和诊断水平，具有广泛的应用价值和推广前景。

参考文献：

[1]赵玉荣，董文兵，李伟.浅谈新形势下住院医师规范化培训的几点体会[J].继续医学育，2016，320（7）：13-14.

[2]孙大峰，何瑾，施春雷，等.“三长一短”現象的原因分析及其对策[J].现代医院管理，2009，7（3）：29-31.

[3]王子真，吴新淮，陆海容.医学影像学诊断报告质量控制应用研究[J].中国医学装备，2013，10（8）：37-38.

[4]祝瑞琴.医学影像专业学生的思维能力培养[J].卫生职业教育，2001，19（增刊2）：89.