快速康复外科在全髋关节置换术中应用的 Meta 分析

郭中华 杨锐 田敬海 刘先哲

作者单位：430040 武汉市东西湖区人民医院骨外科 ( 郭中华、杨锐、田敬海 )；430022 武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科 ( 刘先哲 )

快速康复外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 通过改进围手术期流程，以减轻患者创伤应激反应，加速患者术后康复[1-2]。在老年人骨折类型中，髋部骨折较常见，老年人常合并多种疾病，影响术后康复，严重者可引起深静脉血栓、股骨头坏死和骨折愈合不良等并发症[3-5]。全髋关节置换术( total hip arthroplasty，THA ) 是目前治疗髋部骨折安全、有效方式，较彻底解决骨折愈合不良、股骨头坏死等[6]。相关证据研究表明，ERAS 已广泛应用于外科恶性肿瘤及腹腔镜手术，且取得了显著的临床疗效[7-9]。目前 ERAS 在 THA 术中应用的文献不断增多，然而其临床效果并不十分明确，也尚未有针对该领域的系统评价。本研究系统评价 ERAS 在THA 术中的应用效果，为改善 THA 治疗方案提供证据支持。

资料与方法

一、文献纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 研究类型：关于 ERAS 在THA 术后的随机对照试验 ( randomized controlled trials，RCT )；( 2 ) 研究对象：髋部活动受限、疼痛肿胀、跛行甚至不能行走者，入院后均进行了THA，无严重器官功能障碍，术前检查肝肾及心肺功能符合手术要求；( 3 ) 干预措施：对照组 THA 行一般治疗方案，观察组行 ERAS＋THA。

2. 排除标准：( 1 ) 无对照组或采用前后对照方法、会议论文、病例总结；( 2 ) 研究资料不完整的或错误数据的文献；( 3 ) 重复发表的文献。

二、结局指标

( 1 ) 术后视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )；( 2 ) 髋关节功能 Harris 评分；( 3 ) 术后并发症发生率；( 4 ) 住院时间；( 5 ) 住院费用；( 6 ) 患者满意度。

三、文献检索和质量评价

计算机检索 Pubmed，Cochrane Library，Embase，PEDro，NTIS，CNKI，万方数据库，VlP 等数据库，检索时间截止至 2018 年 3 月。中文检索词为：快速康复外科、加速康复外科、全髋关节置换术，英文检索词为 Fast track surgery，Enhanced recovery after surgery，Enhanced recovery of program，Accelerated recovery，Total hip arthroplasty。通过其它途径查阅补充完善资料，2 名评价员独立提取纳入文献的信息，主要包括作者、年份、结局指标等。根据 Cochrane手册[10]2 名评价员对纳入研究进行质量评价。评价要点包括：( 1 ) 随机序列产生方法；( 2 ) 是否分配隐蔽；( 3 ) 研究过程是否采用双盲；( 4 ) 盲法评价；( 5 ) 结果数据是否完整；( 6 ) 是否避免选择性结果报告；( 7 ) 是否避免造成偏倚风险的其它问题。

四、统计学处理

Meta 分析采用 RevMan5.3 软件，研究间异质性检验采用I2，若P＞0.1 或I2＜50%，可认为研究同质，采用固定效应模型，若P＜0.1 或I2＞50%，认为存在异质性，采用随机效应模型。计量资料采用加权均数差值 ( weighted mean difference，WMD) 及其 95% 可信区间 ( confudence interval，CI) 表示，计数资料效应量采用优势比 ( odds ratio，OR) 值表示。若研究存在异质性，通过分析异质性来源和绘制漏斗图解释发表偏倚产生的原因。

结 果

一、文献检索结果

本研究检索到相关文献 160 篇，阅读文献标题和摘要排除无关研究 68 篇，进一步阅读文章内容，排除在各数据库重复发表的文献 56 篇，对余下的36 篇文献，排除非 RCT 研究 15 篇，结局报告不完整文献 11 篇，共纳入 10 篇文献。

二、纳入研究的一般特征

本研究纳入 10 篇原始文献[11-20]，共 1193 例，其中观察组 591 例，对照组 602 例，两组患者基线具有可比性。3 篇文献[12-13,16]报道了 VAS 评分，5 篇文献[13-15,19-20]报道了髋关节功能 Harris 评分；7 篇文献[13-14,16-20]报道了并发症发生率；5 篇文献[11-12,15-17,20]报道了住院时间，3 篇文献[15-17]报道了住院费用，3 篇文献[13,15,20]报道了患者满意度。( 各研究一般情况见表 1 )。

三、文献质量评价

按照 Cochrane 协作网的风险评估方法，本研究纳入的 10 篇文献基线资料可比，但均有不同程度的偏倚。有 6 项研究[11,13-14,16,18,20]明确了随机方法是随机数字表法，2 项研究[11,20]明确了试验采用双盲( 图 1，2 )。

四、Meta 分析结果

1. VAS 评分：3 项研究结局[12-13,16]指标包含VAS 评分，共 207 例，其中观察组 106 例，对照组101 例。因各研究间具有良好的同质性 (I2＝0% )，故采用固定效应模型进行分析。结果显示，Z＝10.71，P＜0.00001 [WMD＝-1.56，95%CI( -1.84，-1.27 ) ]，表明 ERAS 可显著降低患者疼痛感，改善患者生活质量 ( 图 3 )。

2. 髋关节功能 Harris 评分：5 项研究[13-15,19-20]结局指标包含髋关节功能 Harris 评分，共 399 例，其中观察组 199 例，对照组 200 例。因各研究间存在一定的异质性 (I2＝96% )，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，Z＝3.14，P＝0.002 [WMD＝5.84，95%CI( 2.19，9.48 ) ]，提升采用 ERAS 可改善患者髋关节功能，加速患者术后康复 ( 图 4 )。

表1 纳入文献的一般情况Tab.1 Characteristics of the included studies

图1 纳入研究风险偏倚的项目所占百分比Fig.1 Bias risk items included in the study

3. 并发症发生率：7 项研究[13-14,16-20]结局指标包含并发症发生率，共 731 例，其中观察组 365 例，对照组 366 例。因研究间具有同质性 (I2＝23% )，故采用固定效应模型进行分析。结果显示，Z＝7.52，P＜0.00001 [OR＝0.13，95%CI( 0.08，0.22 ) ]，表明 ERAS 可显著降低患者并发症发生率，提高临床疗效 ( 图 5 )。

4. 住院时间：5 项研究[11-12,15-17,20]结局指标包括住院时间，共 709 例，其中观察组 356 例，对照组 353 例。因研究间存在一定的异质性 (I2＝94% )，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，Z＝1081，P＜0.00001 [WMD＝-5.64，95%CI( -6.67，-4.62 ) ]，表明与对照组相比，ERAS 可缩短患者术后住院时间 ( 图 6 )。

5. 住院费用：3 项研究结局[15-17]指标是住院费用，因研究间具有异质性 (I2＝89% )，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，Z＝2.62，P＝0.009[WMD＝-0.53，95%CI( -0.92，-0.13 ) ]，表明 ERAS可降低患者住院费用，减轻患者经济负担 ( 图 7 )。

图2 各纳入研究在每个偏倚风险Fig.2 Risk of bias for each item included in the study

6. 患者满意度：3 项研究[13,15,20]结局指标报道了患者满意度，共 220 例，其中观察组 110 例，对照组110 例。因研究间具有轻度异质性 (I2＝56% )，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，Z＝1.99，P＝0.05 [OR＝5.28，95%CI( 1.03，27.18 ) ]，表明 ERAS可提高患者满意度，但两组数据差异可能无统计学意义 ( 图 8 )。

7. 发表偏倚分析：漏斗图分析结果显示，两侧基本对称，提示本研究结果较稳定可靠，发表偏倚对结果影响较小 ( 图 9 )。

图3 ERAS 对 VSA 评分的影响Fig.3 Effects of ERAS on VSA score

图4 ERAS 对髋关节功能 Harris 评分的影响Fig.4 Effects of ERAS on Harris score

图5 ERAS 对术后并发症发生率的影响Fig.5 Effects of ERAS on the incidence of postoperative complications

图6 ERAS 对术后住院时间的影响Fig.6 Effects of ERAS on postoperative hospital stay

图7 ERAS 对住院费用的影响Fig.7 Effects of ERAS on hospitalization costs

图8 ERAS 对患者满意度的影响Fig.8 Effects of ERAS on patients’ satisfaction

图9 ERAS 对并发症发生率影响的漏斗图Fig.9 Funnel plot of ERAS effects on the incidence of complications

讨 论

THA 目前已成为治疗髋部关节疾病的主要治疗方法，对缓解患者痛苦、改善髋关节活动度、恢复关节功能具有深远的意义[21]。但由于手术过程中不可避免会产生创伤[22]，如果发生较为严重的应激反应或并发症，都会给患者术后恢复造成不利影响。ERAS 主要通过全面完善手术前后的治疗方案，减少患者因手术引起的应激反应，达到降低并发症、改善患者预后的目的。主要措施有：( 1 ) 完善术前宣教，减少患者心理压力做好患者心理关怀；( 2 ) 术前 1 天不禁食，3 h 服用适量葡萄糖制剂，补充能量，减少术中胰岛素抵抗；( 3 ) 术中尽量采取快通道麻醉和微创手术，减少出血，术中保护患者体温；( 4 ) 术后优化镇痛管理，合理选择镇痛药物[23]。相关研究表明 ERAS 在骨科患者应用减轻了患者手术创伤反应，改善了患者术后生活质量，效果值得期待[24-25]。

本研究结果显示，在 THA 应用 ERAS 可减轻患者疼痛感、改善髋关节功能、减少并发症的发生、缩短住院时间、降低住院费用，提高患者满意度。本研究结果显示 Harris 评分、住院时间、住院费用和患者满意度结局指标存在统计学异质性，可能与各研究采取的快速康复措施、患者个体因素及术者采用的治疗方案存在差异有关。Hohenberger 等[26]研究指出，术后康复训练不够影响关节活动。因此，建议制订适应的康复训练计划，帮助患者改善改善关节功能。本研究结果显示观察组通过 ERAS干预，强调患者术后早期下床活动，不仅有利于促进胃肠功能恢复，还可提高患者自理能力，促进关节功能锻炼。ERAS 强化术中和术后镇痛管理，合理使用镇痛剂，使患者术后疼痛减轻。通过 ERAS，患者术后康复速度加快，住院时间缩短，不仅减轻了患者住院引起的心理不适感，而且从实质上减少了患者住院费用，患者的满意度提高。术后并发症的发生率作为评价疗效重要指标，本研究结果显示ERAS 的应用是安全有效的，较好地解决了 THA 术后引起的并发症，促进患者康复，改善预后。

综上所述，在 THA 术中应用 ERAS 可减少患者并发症的发生率，减轻患者疼痛，改善患者髋关节功能，缩短住院时间，降低住院费用，提高了患者满意度，是一项安全、经济、有效的治疗方式。但本研究仍存在一定的局限性，如纳入文献语种仅为中英文，且中文文献偏多，缺乏高质量的外文文献，患者例数偏少，各文献采用的快速康复模式不统一，且部分文献未详细描述分配隐藏、盲法等，对本研究论证强度受到一定的限制。因此，期待今后开展更多关于 ERAS 在 THA 应用的大样本、多语种、多中心的 RCT，为临床决策提供更科学的循证医学依据。