我国医疗责任保险推进路径选择

陈小萍

医疗责任保险，属于责任保险范畴，是职业责任保险的一种。其承保的被保险人是医疗机构及其医务人员，承保的保险标的是被保险人因其在执业过程中的过失行为、错误、疏漏或业务错失，致使患者死亡或伤残、病情加剧、痛苦增加等，患者或其家属要求赔偿且依法应当由医疗方负责的经济赔偿责任。

一、我国医疗责任保险的发展概况

（一）我国医疗责任保险起步较晚

我国在1978年改革开放前实行的是全民医疗福利制度，几乎很少有相关的医疗纠纷案件；与此同时，由于经济发展水平、相关法律制度欠缺、保险意识薄弱、需求不足等因素的影响，我国医疗责任保险的起步相对于其它财产责任保险要晚得多。1987年6月29日国务院颁布实施了《医疗事故处理办法》，在20世纪80年代末期才开始有了地方性的医疗责任保险尝试。

（二）我国医疗责任保险前期发展较慢

我国医疗责任保险前期发展较缓慢，这期间主要是医疗责任及医疗责任保险相关立法的推进过程。2002年9月1日国务院正式颁布实施《医疗事故处理条例》，首次界定了医疗事故的含义，并将其定性为医务人员的潜在责任。2007年6月21日三部委发布了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，中国的医疗责任保险有了其发展的政策支持。2010年7月1日实施的《中华人民共和国侵权责任法》第七章明确提出“医疗损害责任”及其界定。

（三）我国医疗责任保险进入快速发展阶段

中国社会科学院发布的《中国法治发展报告（2011）》中指出医疗纠纷“作为一种突出的社会矛盾，一直是困扰中国医疗卫生领域的顽疾”。2014年7月9日由国家卫生计生委、司法部、财政部、保监会、国家中医药管理局联合发布了《关于加强医疗责任保险工作的意见》：明确了积极探索、稳步推进和坚持收支平衡、保本微利的原则；强化政府引导、市场运作、立法保障的发展模式，将医疗机构投保情况纳入“平安医院”考核体系，给予财政支持、产品创新、建立共保体分担医疗风险等支持举措；明确医调委主持达成的调节协议是医疗责任保险的理赔依据等等。在这一政策的推动下，医疗责任保险得以在全国迅速地推广。

二、我国医疗责任保险推进过程中存在的问题及原因分析

（一）医疗责任保险实施的强制性不足，导致投保的随意性

由于现阶段医疗责任保险立法相对缺位，从目前各地医疗责任保险推进情况看：其一，投保主体以公立一级及以上的医院为主，民营医疗机构投保意愿不强，参保率有待进一步提高。究其原因主要是：作为体制外的医疗机构，属于自愿参保范围，因此，存在侥幸心理。民营医疗机构的接诊人数较多，但自身风险防范能力却较弱，实际上更需要纳入投保范围。其二，从续保率来看，少数公立一级及以上的医疗机构在一年期医疗责任保险到期后，选择风险自留。

（二）医疗责任保险产品同质化严重、费率厘定有待更加科学化

其一，医疗责任保险产品品种单一、保险责任相似，无法满足不同医疗岗位面临的不同风险转嫁需求。其二，由于我国医疗责任保险起步较晚，保险机构缺乏相关历史数据资料，往往是根据风险评估或者参照和借鉴国外的一些经验做法进行的损失概率估算，因此与实际概率之间的误差客观存在，由此厘定的保险费率并不能很好地体现投保人面临风险的可能性大小。

（三）医疗责任保险相关服务尚需完善

其一，医疗责任保险对承保和理赔工作人员的要求较高，需要同时具备医学、法学和保险学专业知识。目前，保险企业兼具专业医学、法学知识的从业人员较少，难以为医疗机构和患者提供满意的保险服务。其二，医疗机构面对复杂的投保和理赔程序，以及投保后依然需要自己面对医患关系的协调处理问题，逐渐倾向于风险自留。

（四）相关宣传教育培训不到位

其一，医疗机构在购买医疗责任保险时，首先是计算收益与成本是否平衡，而没有真正理解保险的目的和性质。其二，医疗机构医疗安全管理与医疗风险防范意识欠缺。其三，基于对市场各方成熟度的考虑，对医疗责任保险的公众宣传踯躅不前。

三、推进我国医疗责任保险的路径选择

（一）确立医疗责任保险实施的法律强制性

目前医疗责任保险的购买只是具有一定的行政强制性，仍然属于市场行为，应当以立法的形式推动其发展。其一，医疗行为的实验性和摸索性，使得医疗风险与医学发展并存，而实施强制医疗责任保险制度可以为医务人员构建潜心医术研究所需的良好医学发展环境。其二，由于医疗风险事关国家的公共卫生事业，通过市场行为很难自行分散，同时医疗责任保险虽然直接保障的对象是医疗机构及其医务人员，但是间接保障的是广大患者及其家属，所以需要政府介入。其三，大数定律应用于保险得出最有意义的结论是：当保险标的数量足够大时，通过以往统计数据计算出来的估计损失概率与实际概率的误差将很小，从而使承保条件和费率更加趋于科学性。其四，责任保险在保险业中的地位是很高的，它既是法律制度走向完善的结果，也是保险业直接介入社会发展进步的具体体现。医疗责任保险作为责任保险的一种，其发展需要立法的推进。

（二）优化医疗责任保险的产品设计

其一，在医疗责任保险产品设计上，应充分考虑不同地域和不同类型的医疗机构、不同科室和不同岗位的医务人员面临的医疗风险特点，梳理出相应的保险责任和责任免除，提高产品的针对性，以满足不同投保人的保障需求。其二，以医疗责任保险作为主险，附加：医务人员遭受伤害责任保险、医疗机构场所责任保险、医务人员法定传染病责任保险等，丰富产品设计，给予医疗机构及医务人员在人身和财产方面更全方位的保障。其三，在费率厘定上，保险公司必须掌握大量的经验数据，依据过去的损失和费用统计记录，对即将发生的损失及费用进行预测。同时要兼顾公平合理原则、充分原则、相对稳定原则和促进防范医疗风险的原则。

（三）提升保险服务质量和水平

其一，从保险企业角度，加快培养同时具备医学、法学和保险学专业知识的核保和理赔人员，强化服务意识，建立稳定专业的服务团队，优化理赔程序，拟定理赔标准化规范，及时迅速进行赔付。其二，缓解医患关系的关键在于通过制度重建医疗机构、医务人员与患者之间的信任。因此，积极推动各地医调委的建设，提升医调委的专业性，完善调节机制，由保险公司、医调委与医疗机构一起协调处理医患关系。

（四）强化医疗责任保险的宣传教育培训

其一，加强对医疗机构及医务人员的保险意识培训。保险是一种危险损失转移机制，它使众多单位和个人结合起来，变个体对付危险为大家共同对付危险，从整体上提高了对危险事故的承受能力。其二，针对医疗机构及医务人员、公安、司法及相关部门开展医疗安全管理与医疗风险防范培训，以多方联动、快速处置、有效转移医疗风险，解决医疗纠纷。其三，通过多渠道、多形式积极培育成熟、理性的医疗责任保险市场。