清热利湿法治疗糖尿病足湿性溃疡30例

★ 卜寒梅 高靖 王刚（天津中医药大学第一附属医院 天津 301617）

糖尿病足溃疡［1］是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，是导致糖尿病患者致残、甚至致死的严重并发症。本病属于中医学“脱疽”范畴。中医治疗糖尿病足有着丰富的临床经验，本研究选取湿热内蕴型糖尿病足，运用中医清热利湿法，中药内服联合外洗，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料

1.1 一般资料 选取2017年8月—2018年1月天津中医药大学第一附属医院疮疡及周围血管外科住院部确诊糖尿病足溃疡患者60例，按照就诊顺序编号随机分为两组，每组30例。观察组：男15例，女15例，平均年龄（50.40±6.14）岁，平均糖尿病病程（10.40±2.13）年。对照组：男18例，女12例，平均年龄（51.40±8.14）岁，平均糖尿病病程（11.40±3.16）年。两组患者年龄、糖尿病病程经t检验无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；两组患者性别经χ2检验无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 糖尿病足诊断标准 采用《糖尿病足中医诊疗方案2012》修改标准［2］：（1）有糖尿病病史。空腹血糖≧7.0mmol/L 或任意时段血糖≧11.1mmol/L。（2）具备下列任意1条：①糖尿病患者有肢端血管和神经病变，合并足部感染。②糖尿病患者肢端并有湿性或干性坏疽0～5级的临床表现及体征。③踝/臂血压指数比值＜0.9（ABI） 并有缺血的症状和体征。④多普勒检查肢端血管血流量异常改变。⑤X线检查骨质或骨关节异常改变。⑥动脉造影或核磁共振证实血管腔狭窄或阻塞。

1.2.2 糖尿病足湿性坏疽诊断标准 依据《中国糖尿病足诊治指南》［1］糖尿病足坏疽性质分类。湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽发病人数较多。多因肢端循环及微循环障碍，常伴周围神经病变和患足感染。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍等，严重者常伴有毒血症或败血症等临床表现。

1.2.3 中医证型诊断标准 参照2007年中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》［3］及2002年《中药新药临床研究指导原则》［4］中医分型与诊断标准之湿热内蕴证。（1）主症：①头身沉重；②头重如裹；⑤头胀痛；④口苦；⑤口中黏腻。（2）次症：①胸闷；②腹胀；③脘痞呕恶；④尿黄；⑤肢体麻木；⑥大便干结；⑦大便溏薄。（3）舌脉：舌红，苔黄腻，脉濡数。具备主症3项，次症3项以上，结合舌脉诊断。

1.3 纳入标准 （1）符合糖尿病足和糖尿病足湿性坏疽诊断标准；（2）符合湿热内蕴中医证候诊断标准；（3）年龄35～70岁之间，性别不限；（4）未服用中药及中成药，已服用者停药至少1个月；（5）知情同意，志愿受试者。

1.4 排除标准 （1）年龄＜35岁或＞70岁者；（2）哺乳期、妊娠期妇女；（3）严重的心、肝、肾等器官损害、功能不全者；（4）传染病、遗传病、严重的营养不良、严重的全身感染、恶性肿瘤者；（5）有过敏史、精神病史者；（6）外科或介入血管形成术治疗者。

2 治疗方法

观察组：基础治疗+外科清创换药+清热利湿合剂内服+自拟三黄洗液外用。对照组：基础治疗+外科清创换药+贝复济外用。两组观察时间均为30d。

2.1 基础治疗 （1）禁烟、禁酒；（2）低盐、低脂、糖尿病饮食；（3）使用胰岛素控制血糖，达到空腹血糖＜8.0mmol/L，餐后2h血糖＜11.0mmol/L；（4）根据创面细菌培养加药敏选用合适的抗生素治疗，根据病情使用5～7d。

2.2 外治法 外治方案参照《糖尿病足溃疡中医综合外治方案》［5］，根据溃疡情况予祛腐清创、蚕食清创治疗，观察组采用自拟三黄洗液湿敷，对照组采用贝复济外用，无菌敷料包扎。

2.3 治疗药物 （1）内服中药：清热利湿合剂。主要药物组成：黄柏、板蓝根、大青叶、金银花等。本院院内中成药（批准文号：津药制字（2001）Z第0203号），玻璃输液瓶包装，每瓶装100mL。用法及用量：口服，50mL/次，2次/日，早晚饭后分服，服用时摇匀。（2）外洗中药：自拟三黄洗液。主要药物组成：生黄芪15g、大黄12g、黄柏12g、地肤子12g、苦参9g等。由本院制剂室提供，制成水煎剂，密封袋包装，150mL/袋。用法及用量：外用，换药前用清洁纱布蘸取汤药，局部创面湿敷约20min，2袋/次，1次/日。（3）贝复济喷剂（珠海亿胜生物制药有限公司生产，国药准字：S10980077）。

2.4 观察指标 （1）生化指标：空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）。其中FPG、2hPG均采用科室罗氏卓越型血糖仪，HbA1c、TC、TG均通过采集肘静脉血在本院检验室检测。以上所有生化指标均在治疗前后各检测1次。（2）踝肱指数：踝肱指数=踝动脉血压/肱动脉血压。治疗前后各检测1次。

2.5 疗效评定标准 （1）创面疗效评定：参照《中医病证诊断疗效标准》［6］制订。临床痊愈：创面完全愈合；显效：创面愈合率≥70%；有效：创面愈合率＜70%或≥30%；无效：创面愈合率＜30%，甚至扩大。创面愈合率＝（原始创面面积-未愈合创面面积）/原始创面面积×100%。（2）中医证候疗效评定：参考《中药新药临床研究指导原则》［4］。中医证候包括：患足红肿创面脓腐量多，稠厚臭秽，壮热口渴，便秘溲赤，疼痛剧烈，舌、脉象等，轻度记1分，中度记2分，重度记3分。根据临床症状、体征变化，制订标准如下：（1）临床痊愈：中医临床症状、体征消失，证候积分减少≥95%（2）显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；（3）有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，＜70%；（4）无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。证候疗效率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

2.6 安全性监测指标 血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、心电图等，以及可能出现的不良反应。

2.7 统计学方法 以SPSS19.0统计软件作为数据处理工具。计量资料以均数±标准差（）表示，计量资料均数比较采用t检验；计数资料及率的比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组FPG、2hPG、HbA1c的比较 见表1。两组治疗前FPG、2hPG、HbA1c比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组治疗后FPG、2hPG、HbA1c较治疗前均有下降，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组FPG、2hPG、HbA1c比较（，n=30）

表1 两组FPG、2hPG、HbA1c比较（，n=30）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别FPG/mmol·L-12hPG/mmol·L-1 HbA1c/%治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 7.97±0.70 6.04±0.66* 11.65±0.79 9.10±0.63* 8.83±0.58 7.92±0.56*对照组 7.99±0.59 6.09±0.60* 11.81±0.93 8.87±0.54* 8.97±0.62 7.84±0.51*

3.2 两组TC、TG的比较 两组治疗前TC、TG比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组治疗后TC、TG均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组优于对照组。

表2 两组TC、TG比较（，n=30） mmol/L

表2 两组TC、TG比较（，n=30） mmol/L

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别TC TG治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 5.05±0.57 3.89±0.54*# 3.39±0.62 2.47±0.33*#对照组 5.24±0.61 4.32±0.63* 3.44±0.43 2.97±0.29*

3.3 两组患侧踝肱指数（ABI）的比较 见表3。两组治疗前后患侧ABI比较，观察组差异有统计学意义（P＜0.05），对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后患侧ABI比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组疗效优于对照组。

表3 两组患侧踝肱指数比较（，n=30）

表3 两组患侧踝肱指数比较（，n=30）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后观察组 0.56±0.16 0.75±0.08*#对照组 0.51±0.12 0.56±0.09

3.4 两组创面疗效的比较 见表4。经检验，观察组总有效率与对照组比较显示P＜0.05，差异有统计学意义，提示观察组在创面疗效方面优于对照组。

表4 两组创面疗效比较（n=30） 例

3.5 两组中医证候疗效的比较 经检验，观察组总有效率与对照组比较显示P＜0.05，差异有统计学意义，提示观察组在改善中医证候方面的疗效优于对照组。

表5 两组中医证候疗效比较（n=30） 例

3.6 安全性观察情况 本次观察中两组均未发生任何严重不良反应及过敏反应。

4 讨论

糖尿病在中医学中称为“消渴病”。“消渴”之名首见于《素问·奇病论》，巢元方在《诸病源候论·消渴候》中论述消渴的并发症提到“其病变多发痈疽”。而发生于下肢足部的“痈疽”称为“脱疽”“脱痈”等，对应现代医学的糖尿病足。《刘涓子鬼遗方》首先提出“脱疽”的病名，并且一直沿用至今。中医认为脱疽主要为本虚标实、虚实夹杂之证，“本虚”主要是气阴两虚，早期患者以阴虚为主，后来逐渐出现气虚，涉及肝、脾、肾三脏；“标实”主要为湿邪、痰浊、瘀血、毒邪为患，嗜食肥甘厚味，酿生湿热，损伤脾胃，气血生化不足而致气虚，湿热内蕴，消灼阴津；或情志不遂，郁而化火，耗伤阴津或素体阴虚，最终导致气血不通，瘀滞脉络，造成脱疽。

关于湿热致消渴病的病机历代医家均有论述，最早见于《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”《临证指南医案·湿》云：“多因膏粱酒醪，必患湿热。”湿热之邪也易致脂代谢紊乱的发生。患者多因过食肥甘厚腻、缺乏运动或情志失调或感受湿热疫毒，引起肝失疏泄，脾失健运，以致水谷精微不能正常输布，运化失调，湿聚成痰，湿热瘀阻，痰湿凝结，郁久则化热，热灼血结而成瘀，痰浊瘀血沉积脉道，致使脉络不通，发为脱疽。

西医认为糖尿病足溃疡是由多种因素造成的。组织缺血、周围神经病变、感染是造成糖尿病足的主要原因。其中缺血是阻滞糖尿病足溃疡愈合的主要因素［7］。血管内皮细胞功能障碍被认为是糖尿病所引起的慢性血管并发症发病的关键因素。糖尿病大血管病变的另一重要特点是下肢血管动脉中膜钙化尤为突出。对于血管动脉中膜钙化发生的原因尚不清楚，其危险因素包括脂质代谢异常、高胰岛素血症、高血糖状态、糖尿病病程、高血压、肥胖和吸烟等，其中脂质代谢异常与中医湿热病因不谋而合。

本研究针对糖尿病足“标实”湿热的病因特点，收集临床湿热内蕴证型的糖尿病足溃疡病例，以清热利湿为大法，通过中药内服联合浸泡外洗，对糖尿病足湿性坏疽进行临床疗效观察。清热利湿合剂是中成药，为本院内制剂，其组成主要有黄柏、板蓝根、大青叶、金银花等，黄柏具有清热燥湿、解毒疗疮的功效，为君；板蓝根、大青叶、金银花等均有清热、解毒、凉血功效，其中金银花有“疮家圣药”之称，三者共为臣。此方药具有清热燥湿、渗湿利水的作用。现代医学研究发现，黄柏［8］对金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌均有抑菌作用。板蓝根［9］水浸液对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、枯草杆菌、大肠杆菌、流感杆菌等有抑制作用，此外板蓝根［10］也有抗内毒素作用。金银花［11］具有抗炎、抗菌、抗氧化活性，有着较强的广谱抗菌作用。自拟三黄洗液主要由生黄芪、大黄、黄柏、地肤子、苦参等组成。方中的生黄芪外用可益气升阳、托疮生肌，为君药；大黄具有清湿热、解毒、凉血、祛瘀等功效，地肤子清热利湿止痒，大黄、黄柏、地肤子三味为臣药；佐以苦参燥湿杀虫。现代药理学发现，黄芪［12］具有增强免疫力、抗病毒、增强机体应激能力、促进新陈代谢、降低血糖等作用。大黄［13］能抑制血小板凝集，减少血栓形成，抗菌谱广，对早期炎性渗出物引起的肿胀有较强的抑制作用。苦参［14］对结核杆菌和皮肤某些真菌有着不同的抑制作用。地肤子［15］中的某些成分对浅部真菌有着不同程度的抑制作用。中药内服联合外洗浸泡同时进行，较好的改善了溃疡创面及患者全身状态。

本研究表明运用清热利湿法，内外兼治湿热内蕴型糖尿病坏疽有着良好的效果。观察组创面疗效评价结果、中医证候疗效评价结果均优于对照组（P＜0.05），说明观察组在促进创面愈合及改善临床症状方面明显优于对照组。两组治疗后FPG、2hPG、HbA1c均无显著性差异（P＞0.05），其原因可能是：本次研究观察周期较短，造成无统计学意义。有研究表明HbA1c每升高1%，外周血管疾病的风险将增加25%～28%［16］，说明控制血糖是关键。虽然本次研究治疗后两组间HbA1c没有差异性，但是观察组治疗前后比较FPG、2hPG、HbA1c有明显下降，说明干预方案有其一定的作用。两组治疗后TC、TG、ABI均有差异性（P＜0.05），观察组效果优于对照组，说明观察组治疗方案在降低胆固醇、甘油三酯，改善肢体血运方面有明显效果。

糖尿病足溃疡具有病情发展快、治疗困难、治疗周期长、费用高、患者心理压力大等特点，存在截肢致残，甚至危及生命的风险，因此控制糖尿病足溃疡的发展，尽快促进坏疽创面的愈合，降低糖尿病足的截肢率至关重要。本次研究说明对于糖尿病足湿性溃疡中药汤剂内服安全可靠，配合中药浸泡外洗，多种治疗方案联合，弥补了治疗的单一性，促进了糖尿病足溃疡创面的愈合，缩短了治疗时间，提高了糖尿病足患者的生活质量，也为临床提供了一种可供借鉴的治疗方案。