利多卡因喷雾与凝胶对气管插管与拔管时心血管反应的作用比较

张瑞瑞 李玉兰

摘要 目的：比较利多卡因喷雾和凝胶表面麻醉对气管插管和拔管时心血管反应的抑制作用及效果。方法：选择择期全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术患者120例，随机分为利多卡因喷雾组（L组）、利多卡因凝胶组（N组）、利多卡因喷雾加凝胶组（D组）及对照组（C组）。分别记录麻醉诱导后（T0）、插管时（T1）、插管后3min（T2）及拔管即刻（T3）、拔管后3min（T4）5个时间点的乎均动脉压（MAP）、心率（HR）、双频指数（BIS）及拔管时呛咳发生率及程度、术后6h咽部疼痛发生率及程度、低氧饱和度的发生率。结果：L组、N组、D组在T0、T1、T2、T3、T4各时间点MAP、HR及BIS与C组相比差异无统计学意义（P>0.05）。 L组拔管时呛咳发生率及程度、术后6h咽痛发生率及程度均低于C组（P<0.05）。L组、N组、D组在拔管期间低氧饱和度的发生率均高于C组（P<0.05）。结论：利多卡因喷雾或利多卡因凝胶均不能有效抑制插管及拔管时的心血管反应，但均可有效降低术后呛咳的发生率，减少术后咽痛的发生，使拔管期间低氧饱和情况发生率增高。

关键词 利多卡因喷雾;利多卡因凝胶;插管反应;拔管反应

气管插管是全身麻醉诱导过程中必须进行的临床操作，但是有创性的气管插管可导致交感神经兴奋，进而引起心率增快、血压升高等一系列心血管反应，并且可引起垂体、肾上腺皮质各项激素分泌增多，进一步引起机体氧耗增加、脂肪和蛋白质分解、血糖升高等反应，从而造成基础疾病及老年患者围手术期严重并发症的发生。随着麻醉药物及技术的不断进步，大量新技术和新药物应用于插管过程，可起到减轻插管及拔管时心血管反应的作用。本课题旨在比较利多卡因喷雾及凝胶进行表面麻醉对抑制插管及拔管的心血管反应的具体作用。

资料与方法

选择本院2017年1-10月ASA分级Ⅰ～Ⅱ级择期行腹腔镜下胆囊切除术患者120例，随机分为利多卡因喷雾组（L组，n=30），利多卡因凝胶组（N组，n=30），利多卡因喷雾加利多卡因凝胶组（D组，n=30）及生理盐水对照组（C组，n=30）。本研究已获得医院伦理委员会批准，并由患者本人或家属签署知情同意书。各组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

纳入标准：①ASA分级1～2级;②年龄25～65岁;③择期行腹腔镜下胆囊切除术;④无困难气道;⑤无全麻禁忌证;⑥未合并心血管系统疾病;⑦无鼻胃管置入;⑧无神经或心理疾病及药物滥用史尸勇无酞胺类局麻药物过敏史。

排除标准：①术中额外使用阿片类药物及接受影响血压和心率的血管活性药物;②手术时间>4h;③插管时间>10s;④插管次数>1次。

麻醉方法：所有患者均无术前用药，入室后开放静脉通道，监测HR，MAP、SPO2及BIS。依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.6μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg及苯磺酸顺式阿曲库铵0.1mg/kg进行麻醉诱导，待肌松完全，BIS值降40～50时，L组用喉麻管以2%利多卡因5mL在喉镜直视下行声门内外黏膜表面喷洒，N组在气管导管套囊至套囊上方5cm处均匀涂抹2%利多卡因凝胶，D组进行黏膜表面喷洒十套囊涂抹利多卡因凝胶，C组为生理盐水行声门内外黏膜表面喷洒+生理盐水进行导管套囊部分的润滑。面罩加压辅助呼吸3min后进行气管插管，男性患者选择7.5号导管，女性患者选择7.0号导管，插管成功后将气管导管套囊充气，充气量以气管导管不漏气为标准，气道压力维持于<20cmH₂O。接麻醉机行机械通气，潮气量7～9mL/kg，呼吸频率10～12次/min，呼吸时间比1：2，麻醉维持以丙泊酚4～8mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·h）持续泵入，术中间断给予阿曲库铵，呼气末二氧化碳维持在30～35mmhg。术中BIS维持于40～60，气管插管及术中麻醉管理均由同一个主治麻醉医生进行。待缝皮时停止丙泊酚及瑞芬太尼的泵入，手术结束后拔除气管导管。拔管标准：生命体征平稳，患者意识恢复，能够配合口令睁眼，自主呼吸频率为12～20次/min，潮气量达6mL/kg，脱氧5min后SPO2>90%。

观察指标：分别记录患者诱导后（T0）、插管时（T1）、插管后3min（T2）、拔管时（T3）、拔管后3min（T4）的MAP、HR、BIS值及拔管时呛咳程度。呛咳程度定义：①无呛咳：呼吸平稳，均匀;②轻度呛咳：单独一声呛咳;③中度呛咳：呛咳持续时间<30s;④重度呛咳：呛咳持续时间≥30s。观察低血氧饱和度的发生率（该症状定义为拔管后至出麻醉恢复室期间血氧饱和度<95%），并于手术后6h随访患者术后咽部疼痛（POST）的发生情况：咽痛程度使用改良的四分法进行评分（0=无咽部疼痛;1=咽部轻度疼痛，患者仅在询问时确认咽痛;2=中度咽痛，患者自发抱怨咽部疼痛;3=严重咽痛，咽痛伴有声音嘶哑或声音改变）。

统计学分析：采用SPSS17.0分析数据，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用[n（%）]表示，采用χ²檢验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

各组患者各时间点MAP、HR、BIS差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

各组患者呛咳程度、咽痛、低血氧饱和度的发生率情况比较，结果显示L组、N组及D组呛咳发生率均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），且发生重度呛咳的例数均低于C组。术后6h咽痛发生情况的统计结果显示，L组术后6h咽痛发生率低于N组、D组及C组，差异有统计学意义（P<0.05） ; N组术后6h咽痛发生率与C组相当，且高于C组。L组POST的程度均为1级。在拔管期间低血氧饱和度发生率，L组、N组、D组与C组相比明显增高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

讨论

在气管插管时局部应用利多卡因喷雾或凝胶不能抑制插管及拔管时的心血管反应，可有效抑制拔管时的呛咳反应。利多卡因喷雾可以减少术后咽痛的发生，利多卡因凝胶不能减少术后咽痛的发生，利多卡因喷雾及凝胶都可增加患者拔管后低氧饱和度情况的发生。

在抑制插管反应及减少术后咽痛等不良症状方面有许多研[1]，研究发现静脉注射阿片类药物可有效抑制插管过程中的心血管反应，但由于其可延长患者苏醒时间并影响患者循环的可能性而限制了该类药物的应用，而局部应用于咽部的药物也越来越多地在临床工作中使用，利多卡因为酞胺类局麻药物，具有起效快、渗透作用强的特点，由于其局部麻醉作用可减少咽部的不良刺激，但其不同剂型、浓度和使用方式对插管反应的具体作用仍有争议[2]。在本次研究中我们选择2%利多卡因进行声门内外的局部喷雾，2%的利多卡因凝胶气管导管套囊局部润滑，有研究结果显示利多卡因喷雾的局部应用可以减少患者插管时的心血管反应[3]，其具体作用可能为抑制了咽部局部不良刺激的传导。本研究结果显示，在全麻患者局部应用利多卡因喷雾及凝胶可有效减少拔管时呛咳的发生，但是不能有效抑制插管及拔管期间心血管反应，有研究发现气管插管过程中的应激反应，主要由喉镜置入的动作引起[4]，因此，喉镜置入后局部喷洒利多卡因及气管导管局部应用利多卡因并不能有效抑制插管时的心血管反应。且应用利多卡因凝胶后并不能减少患者术后6h咽痛的发生。研究指出，气管插管后，咽部痛的发病率为14.4%～50%。术后6h咽喉痛的发生率最高，术后咽痛的发生与咽部局部的炎性反应有关[5]，而气管插管过程中的局部组织损伤会导致局部炎症的发生，有研究发现利多卡因凝胶中含有的促渗剂成分薄荷醇和乙醇会刺激气管黏膜[6]，可能使气管黏膜局部炎症加重，从而导致POST的严重程度增加，本次试验的结果更加证实了这一观点。之前的研究结果发现使用利多卡因喷雾或凝胶的患者在拔管期间低氧饱和度的发生率明显增高，这会增加患者拔管时的危险性，此种症状的发生可能与利多卡因局部麻醉作用使咽部的反应性降低有关，相关研究发现儿童患者不使用肌松剂的气管插管过程中，如果应用利多卡因可引起低血氧饱和度的发生率增高[7]。

综上所述，利多卡因喷雾或凝胶的局部应用可有效减少术后呛咳的发生，但可降低患者拔管后的血氧饱和度，且利多卡因的局部应用并不能降低患者插管及拔管过程中的心血管反应。因此，在全麻插管过程中是否需要局部应用利多卡因喷雾或凝胶应由麻醉医师权衡利弊，以保障患者安全。

参考文献

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