失能老人长期护理服务发展面临的困境研究

刘纯燕

（上海工程技术大学 管理学院，上海 201620）

在人口老龄化背景下，中国老人的失能化日益严重。全国老龄办统计数据显示，截至2017年底，我国60岁及以上的老年人口数量为2.41亿，其中失能老人人口数量为4 000万，失能老人的长期护理服务研究意义重大。失能老人是指因身体机能受损导致生活不能完全自理，需依靠他人照护或辅助性照护生存的老人。鉴于此，探究失能老人长期护理服务发展面临的困境，分析问题产生原因，提出失能老人长期护理服务的实现路径，以期为我国发展失能老人长期护理服务体系提供参考。

一、失能老人长期护理服务的困境分析

（一）失能老人长期护理服务供给不足

我国失能老人的长期照护需求十分庞大，但现有的失能老人长期护理服务供给却无法与需求形成均衡匹配。尽管放开了“二胎政策”，但短时间内中国少子化现象并没有得到良好的改善。家庭结构的小型化与空巢化，使得子女的抚养负担越来越重，能花费在老人身上的时间和精力越来越少，居家长期照护显然难以满足现有失能老人的照护需求。在社区长期护理服务方面，社区能为失能老人提供的服务十分有限，大部分社区更多地针对普通老人开展养老服务，提供精神文化、法律援助等服务，而失能老人必备的生活起居服务如上门看病、洗澡服务等则相对较少。在机构长期护理服务方面，当前只接收自理老人和半自理老人的机构较多，而对失能老人长期照护的接收度则相对较低，养老机构护理床位相对也比较紧张，供不应求。

（二）失能老人长期护理服务水平较低

丧失生活自理能力的老人称为“失能老人”，失能老人不仅需要基本的生活照料服务，也需要相应的康复保健服务。然而当前失能老人的医疗康复服务和心理辅导服务严重不足，服务队伍水平相对低下。如老年科医生数量严重不足，按国际标准，每3 000名老人应配备一名专业的老年科医生。考虑我国人口众多，截至2017年老年人口为2.41亿，以6 000名老人配备一名老年科医生标准测算，所需的老年科医生数量为4万人，但现实中老年科医生数量不足5 000名，且大部分聚集在医院，因而当前为失能老人提供护理服务的人员更多是非专业的社工等，服务水平相对低下。

（三）长期护理养老机构服务门槛较高

相比家庭养老和社区养老，养老机构的护理服务更具专业性、全面性和有效性。然而，正是因为养老机构长期护理服务的专业化和高水平，其护理服务费用也相对较高[1]。中国市场调查网数据显示：2016年北京市护理型养老机构收费标准为4 600—10 000元/月，平均收费6 000元/月。而从2017年1月1日起，北京市养老金平均水平为3 800元/月左右。显而易见，北京市护理型养老机构的平均收费标准高出北京市平均养老金近2 000元，这对于失能老人来说无疑是个沉重的经济负担。养老机构服务门槛高不仅体现在收费标准上，对于失能老人的接收程度也一定程度上反映出其高门槛水准。除去专业的失能老人长期护理机构，大部分养老机构只接收自理或半自理老人，不接收失能程度较高的老人，再加上床位紧张等原因，失能老人专业养老机构的床位一位难求。

（四）失能老人长期护理保险政策缺失

近年来，长期护理保险逐渐发展起来，但专门针对失能老人所出台的长期护理政策措施相对较少，失能老人长期护理保险的发展仍处于初期阶段。从政策制度看，长期护理保险有待完善[2]，目前也未在全国普及。2016年7月，人力资源和社会保障部下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），决定在河北省承德市、吉林省长春市、上海市等15个地区开展长期护理保险制度试点[3]。试点工作还处于初期阶段，仅在这15个城市展开，中国大部分地区仍未普及长期护理保险。从失能老人长期护理产业扶持政策角度看，失能老人长期护理服务涉及医疗保健服务，其专业度要求较高，且专业的长期护理服务行业投资成本高、回报周期长，政府的扶持政策对这个微利行业来说至关重要，可目前政府并没有明确的长期护理服务行业的扶持政策。

二、失能老人长期护理服务困境的原因分析

（一）政府主导功能失灵

失能老人长期护理服务所涉及的发展规划、流程标准、资源分配以及产业布局等均是复杂的工程，单靠个人、社区和机构是无法承担起这项大工程的，但目前政府并未充分发挥其主导作用，社区和机构各自建设，其规范性和体系性效果较差。一方面，政府对失能老人长期护理服务的财政投入不足，严重制约了失能老人长期护理服务的建设，不仅限制了社区居家和养老机构长期护理设备设施的完善建设，而且对失能老人长期护理项目尤其是医疗保健项目的开展是一种极大的阻碍；另一方面，政府的政策制定滞后且政策落实不到位，当前出台的长期护理政策、长期护理管理措施及长期护理保险法规等都相对较少，同时这些政策的实际实施仍停留在文件上，如针对养老机构的用水、用电等优惠政策并未真正落实，政策效果大打折扣。

（二）失能老人长期护理保障要素不足

失能老人长期护理服务机构床位缺乏，我国养老机构的供给主体主要是政府主导下的公办养老机构。截至2017年底，我国养老机构数量为2.93万个，养老机构所提供的床位数为800万张左右。800万张床位仅仅满足当前1/3的老人（2017年我国老年人口为2.41亿）的养老需求，养老机构床位数供需严重失衡，供需矛盾突出[4]。长期护理服务项目的不足，社区居家和养老服务机构通常提供健康老人的日常生活、文化娱乐等服务项目，针对失能老人所提供的养老服务项目十分匮乏，失能老人不仅缺乏专业的医疗保健项目，精神层面的娱乐项目也相当匮乏。长期护理专业人才短缺，长期照护服务人员的职业声望和社会认同感较低，养老机构缺乏对长期护理人员进行专业系统培训和继续教育的理念，加入到长期护理服务行业的专业人员不多。

（三）家庭养老功能弱化

随着生育政策的变化，我国家庭人口结构已由多子化转变为少子化和空巢化。家庭结构的少子化和空巢化的发展使得子女照料失能老人时承受巨大的压力[5]，尤其是在失能老人长期护理服务政策举措不完善的情况下，子女承担经济与精力双重压力，而失能老人在缺失精神寄托的同时，日常生活照料和长期护理服务往往也得不到满足。另一方面，随着妇女社会地位的提高，女性角色逐渐多元化，女性不再仅仅待在家中照养老人小孩，更多的女性走向社会，使得老年人尤其是失能老人的照护劳动力进一步减少，一定程度上加剧了家庭养老功能的弱化。

（四）失能老人长期护理服务缺乏统一标准

长期护理保险虽已建立起来，但具体实施标准仍亟待完善。一是失能评估标准缺失，目前流行的是国际上通行的失能等级评估，国内仍未出台科学合理的失能等级评估体系；二是失能老人长期护理服务包的设计标准缺失，根据不同老人的失能等级，配套相对应的服务内容，使服务包标准化、合理化、专业化，使服务包资源最大化利用；三是失能老人长期护理服务体现相关标准缺失，如失能老人日常护理项目服务标准、医疗保健项目服务标准等，缩小各机构、各区域、各领域失能老人长期护理服务水准的差距。相关标准的缺失对失能老人长期护理服务水平的提高是个极大的限制因素，没有标准规范，长护服务体系的构建参差不齐，没有统一标准，尤其是欠发达地区，护理水平与发达区域产生鲜明的差距。

（五）失能老人长期护理服务产业未形成规模

失能老人长期护理服务与普通养老服务不同，是在专业医疗和护理服务平台的基础上，通过运用医疗保健等设备设施提供养老服务，实现人、物、信息及服务等资源融合。然而当前，长期护理相关产业暂未形成规模，失能老人长护设备设施（如医疗设备）成本相对较高，看病难、看病贵一定程度上反映了这个问题，如果长期护理机构想引进医疗设备，无疑将承担巨大的经济负担，服务接收者失能老人也将承担较高的养老服务费用[6]。要想实现失能老人长期护理服务的大众化，长期护理设备设施的量产化、规模化是必备之路。

三、失能老人长期护理服务的实现路径

（一）政府在失能老人长期照护中的责任

失能老人长期护理服务所涉及的服务体系、服务机制等均是复杂的工程，单靠个人、社区和机构等无法承担起全国大规模的失能老人长期护理养老服务的发展规划、流程标准、资源分配以及产业布局等责任，政府应承担起其主导作用。政府应准确定位其在失能老人养老服务中的地位，加快推动失能老人长期护理服务政策法规建设，为失能老人长期护理服务体系的发展提供坚固的上层建筑体系；政府应加大支持力度，全方面调动社会资源，培育多元化、多层次、全方位的失能老人养老服务体系；政府应加强引导失能老人长期护理服务发展的方向，加强对长期护理体系硬件设施、服务水平、市场准入制度等的把控，确保失能老人长期护理服务体系的健康发展。

（二）建立以“居家照护为基础、社区照护为依托、机构照护为支撑”的“三位一体”失能老人长期护理服务模式

在“三位一体”长期护理服务模式中，居家照护是基础，受中国传统家庭观念的影响，失能老年更依赖家庭和子女，居家照护更多地满足失能老人的精神关怀需求，也一定程度减轻失能老人在长期护理方面的经济负担。社区照护是依托，良好的社区照护建设将是居家照护的有力支撑，社区照护能有效整合失能老人长期护理设备设施、医疗、人才队伍等资源，为居家照护提供方便实惠的失能老人长期护理服务。机构照护是支撑，如果单纯依靠简单的居家和社区照护，是无法满足失能程度较高的生活不能自理、需全天候照料的失能老人的养老照护的，只有具备保健、康复和医疗功能的机构照护才是失能老人安度晚年的有力保障。

（三）建立健全失能老人长期护理服务的保障机制

建立健全失能老人长期护理服务的保障机制，应从政策保障、资金保障、组织保障、人才保障、标准保障和监管保障六方面入手。政策保障方面，应加快建立失能老人长期护理服务法律法规、保险制度以及产业扶持政策等。资金保障方面，应拓宽失能老人长期护理服务的筹资渠道，加大政府的财政投入，引导市场和民间机构的投资建设。组织保障方面，完善失能老人长期护理服务组织建设，加强部门间、区域间、领域间的协调配合等。人才保障方面，应加大扶持人才队伍建设工作力度，培养专业性、技能性长期护理服务人才。标准保障方面，建立专业的失能级别鉴定机构，根据不同的失能级别设立科学系统的参保标准和保险待遇。监督保障方面，完善失能老人长期护理服务队伍资质管理、失能老人长期护理服务标准管理、长期护理服务市场准入等方面的监管机制。