中药温敷背部经络联合盐酸羟考酮缓释片治疗肺癌骨转移中重度癌痛效果观察

张力文，李柳宁，何春霞，柴小姝，洪宏喜，刘柏，陈志坚

(广东省中医院，广州510120)

肺癌是全世界最常见的恶性肿瘤，晚期约有60%的患者发生骨转移，且引起疼痛，导致患者生活质量严重下降[1]。对于癌痛的治疗，世界卫生组织提出“三阶梯止痛疗法”，对中重度癌痛选用阿片类药物。盐酸羟考酮缓释片为常用阿片类镇痛药物，具有生物利用度高、镇痛效果好的特点；但是由于药物的不良反应、费用、患者依从性等原因[2,3]，仍有很多患者难以得到满意的止痛治疗。中医外治法在癌痛治疗中取得了一定效果[4]，其中中药温敷背部经络具有温通阳气、温化寒痰、行气活血、通络止痛的功效。本研究采取随机对照的方法，对于肺癌骨转移中重度癌性疼痛患者，采取中药温敷背部经络联合盐酸羟考酮缓释片治疗，观察治疗前后患者癌痛控制情况、不良反应等。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年4月～2018年2月广东省中医肿瘤科收治的非小细胞肺癌伴骨转移患者。纳入标准：①明确诊断的肺癌骨转移患者；②合并癌痛，疼痛评价为中重度疼痛，拟盐酸羟考酮缓释片口服止痛的患者；③年龄18～80岁；④行为状态评分1～3分，预计生存期达3个月以上者；⑤肝、肾、心、肺功能正常者；⑥签署知情同意书，依从性好，可随访者。排除标准：①合并其他严重心、脑、肝、肾、血液系统疾病和内分泌系统疾病(如糖尿病)者；②自身判断疼痛程度有困难者；③治疗局部皮肤有破溃者、过敏体质患者；④精神障碍者，包括严重癔病患者；⑤合并活动性结核及其他严重的感染性疾病者。共选取符合标准者60例，按信封法随机分为观察组和对照组各30例。观察组男20例、女10例，年龄(62.10±9.09)岁，体质量(58.70±9.88)kg；病理类型：鳞癌6例，腺癌22例，腺鳞癌1例，黏液表皮样癌1例；开始治疗前疼痛数字评分(NRS)为(5.43±0.94)分。对照组男16例、女14例，年龄(60.37±8.29)岁，体质量(54.48±9.87)kg；病理类型：鳞癌5例，腺癌25例；开始治疗前NRS为(5.47±0.73)分。本研究获医院医学伦理委员会批准，两组性别、年龄、体质量、病理类型、开始治疗前NRS等资料具有可比性。

1.2 止痛方法 两组根据NRS采用盐酸羟考酮缓释片(北京萌蒂公司，10 mg/片)进行个体化治疗，初始剂量依据疼痛程度及既往服药史而定。阿片类药物未耐受者，初始剂量一般为盐酸羟考酮缓释片10～20 mg/次，每12 h给药1次；阿片类药物耐受者，计算前24 h所需阿片类药物总量，转化为等效的盐酸羟考酮缓释片，再除以2，每12 h给药1次。如止痛效果不佳，出现爆发痛需加用吗啡片止痛时，盐酸羟考酮缓释片和吗啡片的换算比例为1∶2，其剂量是当前吗啡用药总量的10%～20%；若当日吗啡使用次数>3次，应考虑增加第2天盐酸羟考酮缓释片的用量。依据患者疼痛缓解程度来进行剂量滴定，若治疗后NRS为7～10分，增加剂量50%～100%；若NRS为4～6分，增加剂量25%～50%；若NRS为1～3分，可原量给药。每24 h调整盐酸羟考酮缓释片剂量1次，直至剂量滴定达稳态[2,3]。观察组同时行中药温敷治疗，将自制温经止痛方(吴茱萸、白芥子、麻黄、细辛)的中药材装入热奄包(尺寸为40 cm×20 cm)，加热后敷在第1～12胸椎背后的督脉经穴、夹脊穴及背俞穴。患者取仰卧位，背部皮肤直接接触热奄包，热度以患者感觉舒适为宜。每日2次，每次温敷时间30 min，7 d为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.3 止痛疗效评价方法 分别于治疗72 h、1个月时，由医生根据患者疼痛减轻程度判断止痛疗效。完全缓解(CR)：治疗后疼痛完全消失；明显缓解(PR)：疼痛较治疗前明显减轻，睡眠不受干扰，大致正常生活；轻度缓解(MR)：疼痛较治疗前减轻，但仍有明显疼痛，睡眠受干扰；无效(NR)：治疗后疼痛无缓解。疼痛控制率=(完全缓解+明显缓解)例数/总例数×100%。

1.4 止痛药服用剂量及不良反应观察方法 记录盐酸羟考酮缓释片服用初始剂量，以及治疗1个月时的维持剂量；记录不良反应发生情况，评价不良反应严重程度。不良反应程度：0度为无不良反应发生，1度为可疑或极轻，2度为症状轻微，3度为日常生活受影响，4度为患者无法耐受。

2 结果

2.1 两组疼痛控制情况比较 治疗72 h、1个月时，观察组疼痛控制率均为100%，均高于对照组的73.33%、86.67%(P均<0.05)。见表1。

表1 两组疼痛控制情况比较

注：与对照组同时点比较，*P<0.05。

2.2 两组盐酸羟考酮缓释片应用剂量比较 观察组和对照组盐酸羟考酮缓释片初始剂量为(25.00±12.55)、(31.00±31.11)mg/12 h，两组比较P>0.05；治疗1个月时盐酸羟考酮缓释片维持剂量分别为(29.33±18.74)、(53.67±54.61)mg/12 h，两组比较P<0.05。

2.3 两组不良反应情况比较 两组未见明显不良反应，观察组较对照组恶心程度轻(P<0.05)，其他不良反应两组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 两组不良反应情况比较(例)

3 讨论

晚期肺癌多发生骨转移，引起的骨痛严重影响患者的生活质量[7]。骨转移所致疼痛一般采用放射治疗、化学治疗、手术治疗、双膦酸盐类药物、药物镇痛治疗，很多患者无法耐受手术及放化疗，临床上以药物镇痛为主要治疗方法。阿片类药物是中重度癌痛治疗的首选药物，盐酸羟考酮缓释片作为阿片受体纯激动剂，与μ受体和κ受体都可以结合，具有生物利用度高(60%～87%)、镇痛效果好(镇痛强度是吗啡的2倍左右)等特点。口服盐酸羟考酮缓释片后出现双吸收时相：快吸收相释放总剂量的38%，在服药1 h内迅速起效；慢吸收相释放余下的62%，能持续起效12 h，延长疼痛控制时间[8]。因此，盐酸羟考酮缓释片临床应用越来越广泛。但由于其可致便秘、恶心呕吐、头晕头痛、嗜睡、呼吸抑制、排尿困难、骨髓抑制等不良反应[9]，在严重肝功能不全患者中原药不能稳定的转化为无活性的代谢产物，在肾功能不全患者中原药及代谢产物累积会抑制中枢神经系统活动等问题[10]，限制了药物的临床应用。所以，目前仍有大量中重度癌痛患者疼痛控制不良。中医采用中药内服[11]、外敷[12]、穴位治疗[13]等方法，与止痛药联合应用，在改善疼痛、减轻药物不良反应等方面取得了一定疗效。

中医认为，癌痛主要为“不荣则痛”和“不通则痛”，最根本病机仍为“不通”所致。《素问·举痛论》指出了“寒邪可致血脉流行涩滞”而引起疼痛。《难经·二十二难》“血得温而行，得寒而凝”。《素问·调经论》认为：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣(涩)而不行，温则消而去之”。所以，治疗上应以扶正与祛邪止痛为要，以“温通阳气，调理气血，疏通经络止痛”为法。

本研究所敷自制温经止痛方中，吴茱萸性热，味辛、苦，归肝、脾、胃、肾经，具有散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻的功效。《神农本草经》谓吴茱萸“主温中下气，止痛”。现代药理学研究表明，吴茱萸具有镇痛、止呕、止泻、使体温上升等作用[14]。白芥子性温，味辛，入肺、胃经，具有利气豁痰、温中散寒、通络止痛的作用。《本草纲目》中言：“利气豁痰，除寒暖中，散肿止痛。治喘嗽反胃，痹木脚气，筋骨腰节诸痛”。现代研究表明，白芥子有镇咳、祛痰、平喘、抗炎、镇痛、透皮促进吸收等作用[15]。麻黄性温，味辛、微苦，入肺、膀胱经，具有发汗散寒、宣肺平喘、利水消肿的作用。《日华子本草》曰：“麻黄通九窍，调血脉”。研究报道指出，麻黄有较强的“温通阳气”作用，可以温通阳气、调和血脉，起到温阳通络止痛等作用[16]。细辛味辛，性温，归心、肺、肾经，具有祛风散寒、通窍止痛、温肺化饮的功效。《神农本草经》曰：“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛”。研究报道，细辛具有抗炎、强心、抗变态反应、提高机体代谢、免疫抑制等药理作用[17]。四味合用，有温通阳气、温化寒痰、行气活血、通络止痛之功效。中医认为“背为阳”，人体背部有督脉、足太阳膀胱经、华佗夹脊穴循行，与五脏六腑关系密切，对全身阳经气血起调节作用。《素问·脉要精微论》述“背者胸中之府”，又为原气之所散，气街之所止，是人体内在脏腑与体表相联系的部位。对背部经络进行中药温敷治疗，可以起到温通阳气、调畅气血、通络止痛之功效。

本研究结果表明，治疗72 h及1个月时观察组疼痛控制率明显高于对照组，提示中药温敷背部经络联合盐酸羟考酮缓释片对于癌痛控制情况明显优于单用盐酸羟考酮缓释片。治疗后1个月时观察组止痛药维持剂量较对照组更小，提示中药温敷背部经络联合盐酸羟考酮缓释片可以减少止痛药物剂量。观察组恶心程度较对照组更轻微，其他不良反应两组间比较差异无统计学意义，提示中药温敷背部经络联合盐酸羟考酮缓释片治疗癌痛，不良反应轻微，具较好的安全性，无严重不良反应。由此可见，中药温敷背部经络联合盐酸羟考酮缓释片治疗癌痛，有较好的临床疗效和安全性,可作为治疗肺癌骨转移中重度癌痛的有效治疗方法。