80岁以上老年食管鳞癌调强放疗致放射性肺损伤的影响因素

吉静娜 王晓敏赵福军 王跃昆 胜照杰 陈龙

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，80岁以上食管鳞癌检出率逐年增加，因高龄且合并基础疾病较多，根治性放疗成为主要治疗手段。放射性肺损伤（radiation-induced lung injury，RILI）是食管癌放疗常见的严重并发症之一，可直接影响患者生活质量［1］。本文回顾性分析94例80岁以上老年食管鳞癌患者的临床病理资料，分析调强放疗致RILI的相关影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年5月至2016年10月安阳市肿瘤医院行调强放疗且经病理证实的食管鳞癌患者的临床资料。纳入标准：⑴食管造影检查无穿孔征象的初治患者；⑵KPS评分≥70分；⑶无严重心、肝、肾基础疾病；⑷血细胞计数及生化指标正常；⑸无其他恶性肿瘤病史；⑹年龄≥80岁。排除标准：⑴有胸部放疗史；⑵有远处转移；⑶预期生存期＜3个月；⑷钡餐造影检查示病变长度＞10 cm。共94例患者符合标准纳入研究，其中男性44例，女性50例，年龄80～93岁（中位年龄84岁）。

1.2 治疗方法

所有患者均接受调强放疗，放疗总剂量为50.40 Gy，常规分割照射。患者取仰卧位，热塑膜固定体位，16排CT 5 mm层厚增强扫描，范围自环甲膜水平至肾脏上极，扫描图像传至计划系统，然后勾画靶区、危及器官（organs at risk，OAR），OAR 包括脊髓、双肺、心脏等。大体肿瘤体积（gross tumor volume，GTV）勾画标准：食管壁厚度＞0.5 cm或不含气腔的管壁直径＞1.0 cm，根据食管造影、胃镜及胸部CT等检查结果确定其长度和位置，GTVnode为CT所见＞1 cm的肿大淋巴结。临床靶体积（clinical target volume，CTV）勾画：由GTV、GTVnode外放5 mm。计划靶体积（planning target volume，PTV）勾画：由CTV三维外放5 mm。治疗计划要求95%PTV接受100%以上处方剂量照射。双肺V5≤55%、双肺V20≤25%、双肺V30≤18%、心脏 V40≤30%、心脏 V30≤40%（其中 V5、V20、V30、V40分别指正常组织接受 5 Gy、20 Gy、30 Gy、40 Gy 照射体积占总体积的百分比），脊髓最大照射剂量（Dmax）＜45 Gy。应用6-MV X线直线加速器放疗，放疗计划应用剂量体积直方图（dosevolumehistogram，DVH）评价。

1.3 观察指标

收集患者性别、年龄、有无吸烟史、肺部有无基础疾病、病变部位以及RILI发生情况等资料。RILI采用RTOG分级标准［2］，0级：症状体征同放疗前，无明显变化；Ⅰ级：轻度症状，无需干预；Ⅱ级：持续症状，日常活动受限，需医疗干预；Ⅲ级：重度症状，影像学检查有急性放射性肺炎证据，需要氧疗；Ⅳ级：严重呼吸功能障碍，需医疗紧急介入辅助通气；Ⅴ级：死亡。分别于放疗结束后1个月、3个月、6个月、9个月和12个月复查，复查项目包括胸部CT、食管造影、腹部彩超和相关实验室检查，必要时行胃镜检查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对数据进行分析。计量数据以均数±标准差（±s）表示，计数资料比较采用 χ2检验，多因素Logistic回归分析RILI的影响因素，以是否发生RILI为因变量（0级为无RILI发生，Ⅰ级及其以上为发生RILI）。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RILI的发生情况

94例患者中发生RILI 23例，发生率为24.5%。其中Ⅰ级15例，Ⅱ级6例，Ⅲ级2例。

2.2 影响RILI发生的单因素分析

性别、病变部位、双肺 V30与 RILI无关（P＞0.05），吸烟史、肺部有基础疾病、双肺V5和双肺V20与RILI有关（P＜0.05）。见表1。

2.3 影响RILI发生的多因素Logistic回归分析

Logistic多因素回归分析纳入性别、吸烟史、肺部基础疾病、病变部位、双肺V5、双肺V20和双肺V30，结果显示双肺V5≤55%是RILI的保护因素（OR=0.072，95%CI：0.017～0.308，P＜0.001），肺部有基础疾病是发生 RILI的危险因素（OR=11.289，95%CI：2.186～58.312，P=0.004）。见表 2。

表2 影响RILI发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

鳞癌是食管癌最常见的病理类型，鳞癌对放疗较敏感［3］。调强适形放疗在适形基础上使靶区内部剂量均匀，不仅可提高放疗疗效，还可降低正常危及器官受照射剂量［4］，本研究94例患者RILI发生率为24.5%，可见调强放疗致RILI的发生率较高。

王绿化等［5］指出RILI的发生是由多因素、多细胞参与的复杂、动态反应过程，早期表现为放射性肺炎，晚期可表现为放射性肺纤维化，两个阶段是一个连续过程，没有明确界限，0～Ⅰ级RILI不需要特殊处理，Ⅱ级以上则可影响患者生活质量。多项研究［6-7］指出，肿瘤患者基础肺功能指标对预测RILI有一定价值，因此放疗前对患者行肺功能评价或可预测RILI的发生程度。本研究分析显示肺部有基础疾病是RILI发生的危险因素，提示合并基础性肺疾病对发生RILI有一定影响。本组吸烟患者RILI发生率与不吸烟患者比较差异有统计学意义，与党焱等［8］研究结果一致，但Logistic多因素回归分析未显示吸烟是RILI的危险因素，这可能与本研究入组的患者较少有吸烟史相关。宋永浩等［9］报道食管癌病变部位不同对是否发生RILI影响不大，与本研究结果一致。多项研究［10-11］表明 V5对预测 RILI有价值，王澜等［7］在研究胸部肿瘤有关放疗肺损伤剂量学参数时发现，当V5≥50%时Ⅱ级以上RILI发生率明显增加。本研究亦发现V5＞55%可增加RILI的发生率，Logistic多因素回归分析显示V5≤55%是RILI的保护因素，提示当控制V5≤55%时可能有助于减少RILI的发生率。美国放射肿瘤协作组将V20控制在22%～31%，发现8%的患者发生Ⅱ级RILI，而当V20≥32%时将发生Ⅲ级以上RILI［12］。本研究将V20控制在25%以下，发现RILI发生率与V20＞25%比较差异有统计学意义，但Logistic多因素回归分析未显示V20是RILI发生的影响因素，控制V20是否可减少老年患者RILI发生率有待进一步研究。有研究［13-15］报道V30与RILI相关，当V30≤17.7%时RILI发生率为6%，本研究以18%为临界值分析V30，结果显示其与RILI不相关，说明控制V30对减少RILI发生率可能作用不大。

本研究发现80岁以上食管鳞癌患者行根治性调强放疗RILI发生率较高，肺部有基础疾病可能增加RILI的发生风险，但因未具体分层分析肺功能各项指标，可能存在偏倚，相关结论有待进一步分析研究。