关节镜下松解治疗冻结肩的临床疗效观察

王守立　　朱虹　　周晓波　　韩大伟　　江玲军

[摘要] 目的 探讨关节镜下松解关节囊治疗冻结肩的临床疗效。 方法 选取2013年6月～2016年4月间采用关节镜下松解术治疗冻结肩患者61例，男19例，女42例；年龄35～69岁，平均54岁。记录VAS评分、UCLA肩关节评分、肩关节活动度和并发症。 结果 61例患者均获得随访，随访时间12～36个月，平均22个月。切口均Ⅰ/甲愈合，VAS评分从术前（7.9±1.3）分提高到术后（2.1±0.9）分，UCLA肩关节评分从术前（13.8±3.9）分提高到（30.9±3.2）分，肩关节各方向活动度均较术前明显提高。均未出现关节感染、神经损伤、血管损伤及因韧带关节囊松解后出现关节脱位等并发症。 结论 关节镜下松解术治疗冻结肩安全有效。

[关键词] 冻结肩；松解；关节镜；手术

[中图分类号] R681.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）17-0021-03

Clinical effectiveness of arthroscopy release for frozen shoulder

WANG Shouli ZHU Hong ZHOU Xiaobo HAN Dawei JIANG Lingjun

Department of Joint Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of arthroscopic capsular release in patients with frozen shoulder. Methods 61 patients（19 male and 41 female） with frozen shoulder who had been through the treatment of arthroscopic release in our hospital from June， 2013 to April， 2016 were selected. The patients aged 35 to 69 years and their average age was 54 years old. The scores of VAS， UCLA shoulder scoring system， range of motion of shoulder and the incidence of complications were recorded. Results All of 61 patients were followed up. The time of follow-up ranged from 12 to 36 months and averaged 22 months. All the incision healing was I/first rate. The VAS score increased [from （7.9±1.3） before operation to （2.1±0.9） after operation]. The score of UCLA shoulder scoring system increased （from （13.8±3.9） before operation to （30.9±3.2） after operation）. The range of motion of shoulder in each direction improved significantly when compared with that before operation. There were no cases with joint infection， nerve injury， vascular injury or joint dislocation after ligament-capsular release. Conclusion Arthroscopic release in patients with frozen shoulder was effective and safe.

[Key words] Frozen shoulder； Release； Arthroscopy； Surgery

凍结肩，或称粘连性关节囊炎，是一种常见的骨骼肌疾病，以肩关节疼痛、活动受限为主要表现。正常人群中冻结肩每年的发生率为2%，女性在40～50岁间发病率较高[1]。既往认为此疾病呈自限性，但最近的研究发现其病程可长达10年之久。冻结肩的治疗方法有多种，包括理疗、口服非甾体类消炎药（NSAIDs）、肩胛上神经阻滞、注射类固醇药物及麻醉下的手法松解[2-4]，但有些患者对这些治疗方法没有效果，关节镜下松解术在治疗顽固性冻结肩中起着重要作用。本研究于2013年6月～2016年4月间采用关节镜下松解治疗冻结肩患者61例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组61例患者均为本院行关节镜下松解术的冻结肩患者，符合《常见疾病的诊断与疗效（标准）》中冻结肩的诊断标准[5]。男19例，女42例。年龄35～69岁，中位数55岁，平均54岁。40例（66%）患者是右肩，21例（34%）是左肩。纳入标准[6]：（1）术中确认为冻结肩；（2）至少有一次临床随访。排除标准[6]：（1）患侧肩既往有手术史；（2）既往有肩袖撕裂或肩袖修补术；（3）合并肩袖撕裂或行肩袖修补术；（4）钙化性肌腱炎；（5）Ⅱ级或以上盂肱关节炎；（6）既往有化脓性关节炎史。术前症状时间为6～48个月，中位数15个月，平均16个月。随访时间12～36个月，中位数20个月，平均22个月。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有手术均由同一名高职称医师完成，手术采用侧卧位，肩关节外展60°、前屈15°，4 kg牵引。麻醉后手术前5 mL罗哌卡因（瑞典阿斯利康，进口药品注册证号：H20140764，规格：10 mL）+10 mg曲安奈德注射液（浙江仙居制药股份有限公司，国药准字H20033524，规格：2 mL：20 mg）局部封閉肩胛上神经，术中3000 mL生理盐水注射液（成都青山利康药业，国药准字H20056822，规格：3000 mL）中加入1 mL盐酸肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021062，规格：1 mL：1 mg）以减少术中出血。首先建立后方入路用于观察，然后通过标准前方入路，清理关节腔，打开肩袖间隙，松解喙肱韧带、盂肱上韧带、盂肱中韧带、盂肱前下韧带；再建立后下外侧入路用于操作，松解盂肱后下韧带、下方关节囊腋袋。最后再观察前方结构，观察肩胛下肌腱周围有无粘连，如有粘连予相应松解。关节囊松解的标准为牵引下盂肱关节为半脱位状态。术中如遇关节间隙特别狭窄者，则把外展角度调整至20°以方便观察前方结构。

1.2.2 术后处理 术后第1天开始平卧位被动上举锻炼，5次为1组，每天5组，逐渐增加活动范围。

1.3 观察指标

61例患者均由一名医师进行评估，进行术前和术后的视觉模拟评分（Visual analogue scale/score，VAS），0分表示一点都不痛，10分表示能想象到的最剧烈的疼痛。肩关节外展、前屈、外旋、内旋活动度测量，加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分，记录术后并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计处理，VAS评分、UCLA肩关节评分和肩关节活动度的术前术后等计量资料比较采用方差分析，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

61例患者均获得随访，切口均Ⅰ/甲愈合。

2.2 VAS评分和UCLA肩关节评分

VAS评分从术前（7.9±1.3）分提高到术后最后一次随访时的（2.1±0.9）分，术后和术前相比有显著性差异（t=8.33908，P=0.000）；UCLA肩关节评分从术前（12.8±3.9）分提高到最后一次随访时的（30.9±3.2）分，术后和术前相比有显著性差异（t=706.624，P=0.000）。见表1。

2.3 术前术后肩关节活动度比较

肩关节外展从术前（36.9±12.1）°提高到术后最后一次随访时的（156.2±17.3）°，两者相比有显著性差异（t=1946.860，P=0.000）；前屈从术前（69.3±20.0）°提高到术后（163.0±11.8）°，两者相比有显著性差异（t=988.572，P=0.000）；外旋从术前（11.9±3.3）°提高到术后（59.5±10.8）°，两者相比有显著性差异（t=1094.254，P=0.000）；内旋从术前（18.0±5.5）°提高到术后（57.0±11.1）°，两者相比有显著性差异（t=610.362，P=0.000）。

2.4 术后并发症

本研究中，术后没有出现关节感染、神经损伤、血管损伤及因韧带关节囊松解后出现关节脱位等并发症。典型病例见封三图1。松解术前见关节腔内滑膜增生，关节间隙狭窄，关节囊增厚；松解术后见关节间隙增宽，肱骨头在牵引下呈半脱位状态。

3 讨论

冻结肩的确切病因尚不清楚[7]，最近的研究发现冻结肩与感染有关，Lafosse L等[9]在10例冻结肩患者行关节镜下松解术的前瞻性研究中，取关节囊组织和皮下脂肪组织作微生物扩增培养和PCR检测，结果8例扩增培养阳性，其中6例为痤疮丙酸杆菌，认为痤疮丙酸杆菌可能是冻结肩的幽门螺杆菌[8]。

冻结肩的治疗目标是缓解疼痛、恢复关节活动度。首选治疗方式是保守治疗，文献表明物理疗法联合相应的辅助方法治疗结果比较好。对于保守治疗效果不佳的患者可采用手术治疗，手术治疗的时机，报道保守时间至少在6周～12个月之间，但大多数作者推荐术前至少保守时间为6个月[4，9，10]，在本组病例中，术前病程平均为16.6个月（6～48个月），符合大多数作者的推荐意见。

在本组病例中，使用超前镇痛方案局部封闭肩胛上神经，是为了减轻术后疼痛，更有利于术后的康复锻炼。关节镜下松解是否较一些简单的操作如麻醉下手法松解效果更佳尚不清楚。在最近的荟萃分析中，作者回顾了989例患者，发现关节镜下松解和手法松解治疗难治性冻结肩的临床结果无明显差异[11]。但麻醉下手法松解因其存在一些并发症如骨折、盂唇损伤、神经麻痹、肩袖撕裂及持续性疼痛，使得医生对这种方法的使用越来越慎重[12-15]，考虑到手法松解可能存在的并发症及对关节囊造成更大的损伤，我们在麻醉前后未作任何手法松解。

关节镜松解术后肩关节功能明显改善，UCLA评分从术前12.8分提高到术后30.9分。Ebrahimzadeh等[17]报道了80例难治性冻结肩患者在接受关节镜下松解术后，UCLA评分从术前13.8分提高到术后29.5分[16]，其术后肩关节功能恢复情况和本研究的结果一致。

冻结肩患者就诊的首要症状往往是疼痛，甚至因为疼痛影响夜间睡眠。关节镜松解术后冻结肩患者疼痛明显缓解，在本组研究中，VAS评分从术前7.9分提高到术后2.1分，Ebrahimzadeh等[17]报道了关节镜下松解术治疗冻结肩患者，VAS评分从术前9.3分提高到术后2.2分[16]；Lafosse等[10]报道全关节镜下松解术治疗冻结肩，VAS评分从术前7分提高到术后1.6分；Mukherjee等[18]在比较关节镜下松解治疗冻结肩和关节腔内注射糖皮质激素的对照研究中，关节镜下松解组VAS评分术前的平均7.1分提高到术后2.0分[17]。上述结果表明肩关节镜下松解术治疗难治性冻结肩疗效确切，可重复性强。

基于影响冻结肩患者最大的运动障碍是前屈的上举运动，如果前屈的功能恢复了，其他方向的运动功能会在日常生活的活动中得以恢复的认识，本组病例术后的康复锻炼只有一个平卧位被动上举动作，对于老年患者而言可操作性强，简单易记。本组病例术后随访的结果显示其他方向的运动范围和术前相比明显提高，术后各方向的活动范围恢复也和其他的研究一致[11，18，19]。

本研究中没有出现腋神经损伤、感染、血管损伤等并发症[9，20]，Lafosse和曹亮波等报道中也没有出现并发症，表明关节镜下手术安全可靠。

关节镜下松解术是一项可重复性高的技术，能比较好地观察整个关节囊，通过微创入路在直视下逐渐松解关节囊，并发症低，但却需要一个学习的过程[9]。

本研究的局限性在于这是回顾性研究，且缺少对照组，随访时间短。

综上所述，关节镜下松解关节囊治疗难治性冻结肩是安全有效的治疗方法，在短期的随访结果中，能明显减轻疼痛、恢复关节功能和活动度。

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（收稿日期：2018-02-07）