孟鲁司特钠联合阿奇霉素治疗肺炎支原体感染120例临床疗效观察

吴华杰 ，郭武玲 ，李聪聪，罗建峰

1.空军军医大学西京医院儿科(西安710032)，2.沈阳军区总医院呼吸内科(沈阳110000)

主题词 肺炎,支原体 白三烯拮抗剂/治疗应用 大环内酯类/治疗应用 肺通气

肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumoniae,MPP)发病率占呼吸道感染的22.3%[1]。病原体为肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)，是一种介于细菌与病毒之间的微生物，临床表现以顽固的剧烈咳嗽为主要症状，特点为症状重、体征轻，常伴有发热、喘息。MP除可导致社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia ,CAP)外，还可引起支气管炎、咽炎，且可通过血行播散或免疫机制引起脑炎、肾炎、心肌炎等多种肺外并发症[2]。大量研究显示MP感染可促进组胺、白三烯、氧自由基、神经多肽等多种炎症因子的释放，从而刺激腺体增加分泌，同时提高了气道黏膜的反应性，导致轻微的刺激就会引起平滑肌的强烈收缩，最终导致哮喘的发生[3]。传统的治疗支原体感染的药物主要为大环内酯类抗生素，常用阿奇霉素。孟鲁斯特钠为白三烯受体阻断剂，可以有效降低气道高反应性，是临床中治疗哮喘的常用药物之一[4]。本研究收集肺炎支原体肺炎病人120例，将其分为：阿奇霉素治疗组及阿奇霉素联合孟鲁斯特钠治疗组，进行治疗观察。

对象与方法

1 研究对象 收集2017年1月至2018年7月在我科确诊为支原体肺炎的患儿120例为研究对象。其中男60例，女60例，年龄5～12岁，所收集病例均符合《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》诊断要点[5]。

2 研究方法 将120例研究对象分为两组：阿奇霉素组(对照组)60例，阿奇霉素联合孟鲁斯特钠组(观察组)60例。两组患儿均给与阿奇霉素(国药准字H10960112)10mg/kg顿服(每日最大剂量不超过0.5g)，口服3d、停4d为1个疗程，共4个疗程(28d)。观察组在口服阿奇霉素的基础上联合使用孟鲁司特钠咀嚼片(国药准字J20130053)，<5岁4mg/晚，>6岁5mg/晚，咀嚼使用。两组均连续治疗4周(28d)。两组患儿均按诊疗常规给与止咳、化痰、平喘等对症治疗。两组患儿一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

3 观察指标 观察两组咳嗽、喘鸣音、肺部湿性啰音消失的时间，及肺通气功能及呼出气一氧化氮检测，观察重点复查肺通气功能及呼出气一氧化氮检测，观察结果变化。

3.1 MP-IgM抗体检测：采用深圳市博卡生物技术有限公司提供的肺炎支原体IgM抗体检测试剂盒，严格按照说明书试验操作步骤，以酶联免疫法进行MP-IgM检测。结果判定：吸光度值 ≥0.21时，判定为阳性；吸光度值<0.21时，判定为阴性。质量控制：如阴性对照<0.1，阳性对照>0.1，检测结果有效；如上述任何一项不成立，检测结果无效。

3.2 肺功能检测：采用肺功能检测仪(康讯瑞超，型号：PowerCube-ST)，由我科哮喘中心专职工作人员进行操作，操作流程严格按照儿童肺功能检测及评估专家共识进行[6]。

3.3 呼出气一氧化氮(FeNO)检测：呼出气一氧化氮检测仪(尚沃医疗，型号SunvouCA2122)，检查前避免进食富含氮类的食物、碳酸饮料、过冷或过热的水、剧烈运动。检测时，消除紧张情绪，取坐位或立位，先尽可能的将肺内气体呼出，接着用嘴将过滤器包严密，用力吸气约3s，后以平稳的速度将气体呼出，约10s，最后读取数据。

结 果

1 两组患儿临床症状改善时间的比较 观察组咳嗽控制的满意度、总有效率均明显高于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组患儿疗效比较

2 同组之间治疗前后肺通气功能及呼出气一氧化氮结果比较 观察组治疗后肺通气功能较治疗前明显好转，差异存在统计学意义(P<0.01)，FeNo治疗前后比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。对照组治疗后肺通气功能(FVC、FEV1、PEF)较治疗前无统计学差异(P>0.05)，FeNo治疗前后比较存在统计学意义(P<0.01)，见表4。

3 两组病例治疗前后肺通气功能及呼出气一氧化碳结果比较 观察组治疗后肺通气功能明显优于对照组，存在统计学差异(P<0.01)。观察组呼出气一氧化氮水平明显低于对照组，存在统计学差异(P<0.01)，见表5。

表3 观察组治疗前后肺通气功能及呼出气一氧化氮结果比较

表4 对照组治疗前后肺通气功能及呼出气一氧化氮结果比较

表5 两组治疗后肺通气功能及呼出气一氧化氮结果比较

讨 论

我科曾就2015-2016年西安地区儿童肺炎支原体下呼吸道感染的流行病学进行了调查研究，发现急性下呼吸道感染患儿中MP阳性率为30.79%，较2007年本地区MP的感染率(18.7%)有明显升高，表明MP仍然是西安地区儿童下呼吸道感染的最常见病原体之一[7]。本研究显示： ①临床疗效方面，观察组患儿肺部的喘鸣音及湿性啰音吸收更快，明显优于对照组，两组间治疗效果存在统计学差异(P<0.01)。证实孟鲁司特钠联合阿奇霉素治疗可以更快的缓解患儿咳嗽症状，使肺部的喘鸣音及湿性啰音吸收更快。②对照组在治疗前后肺通气功能数值无明显变化(P>0.05)。观察组治疗后的肺通气功能显示小气道阻塞情况完全缓解，存在统计学意义(P<0.01)，证实加入孟鲁司特钠治疗后可以改善小气道阻塞情况。③对照组发现治疗后FeNO较前升高，存在统计学意义(P<0.01)。观察组治疗前后FeNO无明显变化(P>0.05)。

研究证实肺炎支原体感染可以诱发及加重哮喘的发生，可能的发病机制为： ①MP感染可促进组胺、白三烯、氧自由基、神经多肽等多种炎症因子的释放，从而刺激腺体增加分泌，同时提高了气道黏膜的反应性，导致轻微的刺激就会引起平滑肌的强烈收缩，最终导致哮喘的发生；②MP能吸附在上皮细胞及呼吸道粘膜表面，从而破坏纤毛结构及运动功能，损害气道；③MP与嗜酸性粒细胞存在关联性，进而引发及加重哮喘；④MP可激活巨噬细胞，增强抗体及补体的调理作用，刺激机体大量特异性抗体产生，诱发机体变态反应，促进哮喘发作[3]。本研究认为肺炎支原体感染易发展为哮喘，为支气管哮喘的易感因素。而诊断为支原体感染后可以通过观察肺通气功能来观察患儿气道是否受损及将来会不会发展成为哮喘。

孟鲁斯特钠为白三烯受体拮抗剂，为非激素的抗炎药，主要通过竞争结合半胱氨酰白三烯受体，阻断其活性而发挥作用。主要药理作用为： ①控制嗜酸细胞水平，减轻气道炎症浸润，进而减少多种炎症介质的产生及释放；②减轻气道平滑肌细胞的增生、肥大及纤维化，抑制气道重塑；③提高气道顺应性，进而改善肺通气功能。目前主要应用于支气管哮喘、咳嗽变异型哮喘、毛细支气管炎、过敏性鼻炎(AR)、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)等疾病。近10余年来大量国内外文献证实孟鲁斯特钠存在确切的治疗效果，具有良好的依从性及安全性[4，8]。本研究发现孟鲁司特钠联合阿奇霉素治疗支原体感染后患儿咳嗽、肺部喘鸣音及湿性啰音临床症状及体征消失较仅口服阿奇霉素组快，疗效较好。

呼出气一氧化碳(Fractional exhaled nitric oxide，FeNO)为人体内源性调控分子，过敏原等刺激因素诱发气道炎症，嗜酸粒细胞(EOS)等细胞释放细胞因子，由L精氨酸通过一氧化氮合成酶生成，使气道内一氧化氮水平升高。国内外研究证实FeNO与过敏性气道炎症疾病相关，有助于哮喘、过敏性鼻炎、嗜酸性粒细胞性支气管炎的诊断、评估及治疗[9]。2011年ATS颁布了“FeNO临床应用指南”，2014年英国也在线颁布了相关指导文件，说明了FeNO在过敏性疾病辅助诊断及评估作用。本研究发现在MP感染时两组组治疗前FeNO均降低，可能是与MP感染后使得气道纤毛上皮受到损害，进而破坏纤毛的上皮细胞，影响了一氧化氮合成所致[10]。而治疗后对照组FeNO较前升高，可能与MP感染促进组胺、白三烯、氧自由基、神经多肽等多种炎症因子的释放有关，虽然未达到诊断过敏性疾病的标准，但存在统计学差异，由此说明MP感染病人如果咳嗽缓解不明显或持续时间长时，应行FeNO检测。

综上所述，我们认为肺炎支原体肺炎患儿采用阿奇霉素联合孟鲁斯特钠治疗可以有效的缓解患儿咳嗽症状，促进肺部喘鸣音及湿性啰音的消散及吸收，同时可以改善小气道阻塞问题。