低剂量右美托咪定对腹腔镜下子宫切除术患者麻醉效果及对其应激水平和微循环的影响研究*

刘 洋，孙晓川

1.四川省攀枝花市中心医院麻醉科(攀枝花617000)，2.重庆医科大学附属第一医院(重庆400016)

主题词 右美托咪定 子宫切除术 腹腔镜检查 应激，生理性 微循环 麻醉和镇痛

子宫切除术[1]是治疗子宫良性疾病(包括肿瘤)的一种手术方法，为目前妇科临床广泛应用，其手术途径有经腹和阴道，手术方式有子宫全切除和子宫次全切除术。随着腹腔镜[2]手术的发展，其以对患者损伤小、术后恢复时间快，住院时间短等优点而被广泛的应用于妇科方面的手术。然而由于麻醉过程中气管插管对机体本身可产生一定创伤，而此创伤则可诱发患者产生应激反应，增加术后并发症的发生风险[3]。探寻降低应激反应的发生，从而有效的降低术后并发症的有效治疗方案尤显重要。右美托咪定[4](Dex)为一种新型的α2肾上腺能受体激动剂，具有镇静、催眠、抗焦虑、抑制交感活性和镇痛的特点，且对呼吸无明显的抑制作用。其对α2受体呈高特异性结合(α2∶α1=1600∶1)，能够有效的避免由于α1肾上腺受体激动造成的不良反应。据临床研究显示[5]，而据研究表明[6]，低剂量的DEX的麻醉用量能有效的镇痛、镇静，减少中大剂量的麻醉用量所带来的不良反应。然而低剂量的DEX对腹腔镜下子宫切除术患者的效果及对应激反应和微循环的影响，则尚属少见。故本文旨在观察持续低剂量右美托咪定对腹腔镜下子宫切除术患者应激水平及微循环的影响。

资料与方法

1 一般资料 收集2012年4月至2014年3月在全麻条件下行腹腔镜子宫切除术患者120例，其中功能性子宫出血28例，子宫颈癌Ia期52例，卵巢癌I期40例。所有患者均无生育要求均签署知情同意书。120例患者随机分为对照组及观察组，两组分别纳入60例患者，两组患者在年龄、疾病种类以及ASA分级方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 全麻下行腹腔镜子宫切除术观察组对照组基本资料情况

注：与对照组比较，*P均>0.05

诊断标准:所有纳入本研究的患者临床诊断均符合乐杰主编《妇产科学》 (第7版)临床诊断标准。纳入标准[7-8]：①均符合乐杰主编的《妇产科学》诊断标准；②ASAⅠ-Ⅱ级，年龄35～65岁；③BMI 18～25kg/m2；④所有患者均无生育要求；⑤所有患者的疾病均符合子宫切除的条件；①所有患者均知情同意并签署知情同意书。排除标准[9]：①手术时间>120min者，且术中出血量>血容量的20%，或术中转为开腹摘除子宫者；②合并心、脑、肾等机体重大脏器疾患者。③存在认知方面障碍者；④患者或家属不予签署知情同意书者；病例剔除和脱落标准：①因自动出院者需予以剔除；②病例纳入后在进一步核实过程中发现其不符合纳入标准；③治疗过程中患者自行退出治疗或无法接受随访者。

2 治疗方法 两组患者麻醉前均接受生命体征的检测，证实患者生命征平稳及不存在呼吸抑制现象，所有患者术前8h暂停进食，并禁饮4 h。术前所有患者安置心电监护仪，灌注患者血压、心率、呼吸及血氧饱和度的数值。麻醉诱导采用TCI泵(广西威利方舟科技有限公司TCI-111注射泵)靶控输注，观察组给予低剂量右美托咪定0.4μg(kg·h)静脉泵入维持至手术后30 min。对照组予0.9%氯化钠注射液进行静脉滴注，用法用量同观察组。所有患者均于术中予：静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、异丙酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。麻醉维持：吸入1.5%～3.0%的七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼0.2～0.3μg/(kg·min)。两组患者均接受气管插管操作，且均为一次性成功，插管后连接呼吸机以机械通气，VT5～8 ml/kg，RR10～14次/min，维持PETCO235～40 mmHg。

3 观察指标

3.1 对两组患者体重、年龄、身高、气腹时间、麻醉时间、术中补液量及出血量进行详细记录。

3.2 详细记录麻醉插管前(T1)、插管后(T2)、手术时(T3)、术毕(T4)和拔管后(T5)的血压、平均动脉压、心率、经皮氧分压(TcPO2)、经皮二氧化碳分压(TcPCO2)、血乳酸(Lac)数值变化。

3.3 测定患者插管前(T1)、插管后(T2)、拔管后(T5)即刻抽取3ml静脉血以放射免疫分析法测血中皮质醇(Cor)，采用高效液相色谱仪法测定肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)，采用双抗体夹心ELISA法测定β-内啡肽的浓度。

3.4 记录患者拔管时间和苏醒时间。

3.5 安全性评价：密切观察并记录患者在术中级术后发生的恶心、呕吐、寒颤等不良反应的发生情况。

结 果

1 两组患者一般情况比较 两组患者均手术顺利，全程腹腔镜手术，无中转开腹。观察组有出现术后恶心呕吐2例，占3.33%;术中心率<50次/min 2例，占3.33%;收缩压<80 mmHg 3例，占5%;不良反应发生率11.67%。对照组出现术后恶心呕吐4例，占36.67%;术中心率<50次/min 5例，占8.33%;收缩压<80 mmHg 5例，占8.33%;不良反应发生率23.33%。两组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。所有不良反应症状在对症处理后均消失。两组患者在麻醉时间、气腹时间、输液量、出血量上差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2 两组患者血流动力学改变 与对照组相比，除T1时刻外，实验组在T2、T3和T4时刻的SBP、DBP、MAP和HR均明显较低，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组一般情况比较

注：与对照组比较，△P>0.05

表3 两组血流动力学情况比较

注：与对照组T1时刻相比较，SBP、DBP、MAP和HR之间，▲P>0.05;与对照组治疗后比较，*P<0.05

3 与对照组治疗后比较，T2、T3和T4时刻的SBP、DBP、MAP和HR均明显较低，差异均具有统计学意义,见表3。

4 两组微循环情况比较 两组同时间点TcPCO2差异无统计学意义(P>0.05)，不同时间点Lac呈现上升趋势，但两组之间各时间点Lac水平差异无统计学意义(P>0.05)，与对照组比较，TcPO2差异有统计学意义P<0.05)，呈上升趋势，见表4。

5 两组手术期应激情况比较 与对照组相比较，实验组在T1、T2和T5时刻的Cor、E、NE和β-内啡肽值均明显较低，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 两组患者微循环情况比较

注：与对照组治疗后比较，T2、T3和T4时刻的STcPO2及Lac均明显改善，*P<0.05

表5 两组患者应激情况比较

注：与对照组治疗后比较，#P<0.05

6 两组视觉模拟评分(VAS)比较 观察组的手术后、拔出气管导管时、拔出气管导管1h后的VAS评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 全麻下行腹腔镜子宫切除术观察组对照组VAS评分比较

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05

讨 论

子宫切除术作为治疗妇科恶性早期疾病、子宫肌瘤直径过长或增长、功能性子宫出血导致影响患者生命健康等等的妇科疾病的重要治疗手段，能预防恶行病变，挽救患者生命。随着微创技术因其创伤小、术后恢复快等优势近年来在临床医学被不断推广。全麻是子宫切除术常用的麻醉方法，麻醉过程中气管插管加之本身子宫切除术等的创伤，容易导致患者出现应激反应及对微循环障碍。而应激反应的产生可导致血中皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)以及β-内啡肽的浓度升高，从而影响机体血压升高，心率加快，甚至可能发生心律失常等微循环的改变。而加深麻醉为常用的抑制手术应激反应的主要方法。而联合应用多种麻醉药物比仅单纯使用一种麻醉药物更为安全，本研究采用的麻醉方法为应用多种麻醉药物联合使用。目前,右美托咪定为常用的麻醉用药，临床上我们发现如若右美托咪定剂量掌握不佳则可能导致患者出现镇静过度、心跳变缓甚至停搏。因此，本研究我们将低剂量右美托咪定作为腹腔镜下子宫切除术的麻醉用药。

DEX属于特殊的α2肾上腺素受体激动剂，其主要作用于中枢组织的α2受体，篮斑是位于脑干的一个神经核团。而此部位是DEX的主要镇静位点，其功能与应激反应有关，参与唤醒与警戒等效应，DEX因其镇静时间较短使得操作者易于调节并维持患者非动眼睡眠[10]，同时，由于α2肾上腺素受体广泛分布于心血管系统，因此DEX还可抑制心血管系统组织交感神经的兴奋性，因此我们认为DEX可以通过作用于中枢及外周的α2-肾上腺素能受体，从而抑制去甲肾上腺素及ATP的释放，从而降低机体因麻醉产生的应激反应，由此机体免疫抑制效应得到缓解，可促进术后病情恢复。本研究结果表明，与对照组相比，除T1时刻外，观察组在T2、T3和T4时刻的SBP、DBP、MAP和HR等微循环改变的指标均明显较低，这可能与麻醉时气管插管等影响，同时与子宫切除术等刺激相应的应激反应，刺激机体肾上腺素、去甲肾上腺素等分泌的增多。而生理盐水因无麻醉作用，无法加深麻醉作用，从而导致无法抑制患者机体的应激反应的产生，而DEX具有抑制应激反应效应，故气管插管及手术刺激可在一定程度上得到抵消[11-12]。Cor、E、NE和β-内啡肽等都是反映应激反应程度的指标与对照组相比，观察组在T1、T2和T5时刻的Cor、E、NE和β-内啡肽值均明显较低，这可能与DEX的麻醉下使得下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统受抑制。与对照组相比，实验组在术后各个时刻的VAS评分均明显较低，DEX具有良好的镇痛作用，故使得患者术后各个时刻的VAS评分明显较低。两组患者用药后TcPO2较前有所升高，这提示用药后患者的微循环得到一定程度的改善，本研究患者人群主要集中于子宫颈癌及卵巢癌，癌症患者机体中癌细胞可释放具有凝血纤溶活性的物质，对微循环正常状态具有一定的破坏效应，观察组患者TcPO2改善得较对照组明显，TcPO2对组织血流量有极大的依赖性，可敏感的监测外周组织的缺血缺氧状态，随着右美托咪定用药量的增加，TcPO2上调得趋势随之降低，这提示低剂量的右美托咪定更可改善机体微循环，改善局部的组织的血供。微循环灌注障碍可出现乳酸堆积，较难进入血液循环，由此会体现出乳酸水平正常的假象，一旦机体循环改善，乳酸水平反而会上调，即“洗出现象”。我们还发现两组Lac虽均是呈上升趋势，但是两组差异无统计学意义，这可能与术后应激反应有关，或者与术后补液促进微循环改善而出现的“洗出现象”有关。

综上所述，低剂量的右美托咪定能维持手术期患者血流动力学稳定，降低手术期机体应激反应强度，从而进一步抑制其对靶器官血管平滑肌的影响，值得临床推广应用。