脑梗死中医证型与心理因素的关系分析*

刘杨晖 曾奕云 周建仪 李旷怡 张英俭

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

脑梗死又称缺血性卒中，是脑组织局部供血动脉的血流突然减少或停止，造成该供血脑组织发生缺血、缺氧，致脑组织坏死软化，包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死［1］。脑梗死是脑卒中最常见的类型，约占所有脑卒中的75%［2-3］。流行病学调查研究显示，我国目前约有脑卒中患者1300万，其发病率、患病率分别为246.8/10万人年、1114.8/10万人年，而且随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，其发病率呈现上升和年轻化的趋势［4-5］。脑梗死起病急骤、病情重、发展迅速，若不能早期诊断、早期治疗，可导致终身残疾，据统计，其残疾率高达80%［6］。脑梗死患者生活质量低下，医疗经济负担大，治疗和康复时间长，因此常常合并烦躁、焦虑、抑郁等不良的心理状态［7］。不良的心理状态可以不仅影响患者的生活质量，对治疗过程产生不同程度的消极影响，而且影响患者的预后［8-9］。随着医学模式向“生物-心理-社会”医学模式的转变，要求临床不仅关注躯体性损害症状的治疗，同样也要关注脑梗死后的心理状态，达到病而不残，残而不废，促进患者的身心共同健康。中医情志疗法以辨证论治为基础原则，是在中医基础理论指导下的一种心理治疗手段［10］。但是目前关于脑梗死恢复期中医证型与心理因素的相关性报道较少。本研究旨在探讨脑梗死中医证型与心理因素的关系，为临床进行中医情志疗法提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 1）诊断标准：西医诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［1］的诊断标准，经头颅CT或MR确诊。中医诊断标准参照 《中医内科学》［11］中的脑梗死恢复期中医证型诊断标准，分为风痰瘀阻证、气虚络瘀证和肝肾亏虚证。2）纳入标准：符合脑梗死的西医诊断标准；符合脑梗死的中医辨证分型标准；具有一定的听说读写能力，能在帮助下完成SCL-90、SAS、SDS自评量表；同意参加本研究；年龄18～75岁。3）排除标准：合并严重心肺功能不全、肝肾功能不全、血液系统疾病、肿瘤等影响中医证型者；合并精神病障碍、痴呆或感觉性失语不能完成量表测评者；年龄＜18岁或＞75岁；不愿配合者。

1.2 研究对象 本研究共纳入2016年1月至2018年1月佛山市中医院收治的脑梗死恢复期患者236例，根据中医证型辨证标准分为风痰瘀阻证、气虚络瘀证和肝肾亏虚证。风痰瘀阻证62例，男性41例，女性21 例；年龄 46～72 岁，平均（52.12±12.14）岁；病程 1～4个月，平均（3.35±0.65）个月；居住地为农村 25例，城市37例；文化程度为初中及以下12例，高中35例，大专及以上15例；职业为体力劳动43例，脑力劳动19例。气虚络瘀证96例，男性63例，女性33例；年龄42～75岁，平均（53.67±13.34）岁；病程 1～5 个月，平均（3.62±0.72）个月；居住地为农村39例，城市57例；文化程度为初中及以下18例，高中55例，大专及以上23例；职业为体力劳动67例，脑力劳动29例。肝肾亏虚证78例，男性51例，女性27例；年龄45～74岁，平均（52.95±12.84）岁；病程 1～5 个月，平均（3.68±0.59）个月；居住地为农村31例，城市47例；文化程度为初中及以下15例，高中44例，大专及以上19例；职业为体力劳动54例，脑力劳动24例。风痰瘀阻证、气虚络瘀证和肝肾亏虚证在年龄、性别、病程、文化程度、居住地、职业等资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 调查方法 调查之前对调查人员进行统一培训，采用问卷调查的方法，调查人员现场直接询问被调查者，被调查者根据实际情况填写，完成后调查人员检查是否有遗漏或不符合要求的，若有则要求被调查者补充或修正，全部问卷回收后统一评定。内容包括：1）一般资料调查（包括患者的姓名，性别，年龄，住院时间，现病史，既往病史，过敏史，用药情况，职业，文化程度，婚育情况，个人史，生活史，影像学资料，检验结果等）。2）中医四诊资料收集：根据《中药新药临床研究指导原则》［12］中脑梗死的中医证候量表制定中医四诊资料调查量表（包括症状、言语情况、意识、肢体活动、面色、舌象、脉象、二便、睡眠等资料），由具有神经内科背景的2名副主任以上的中医师进行中医证型判定，一致者直接入选，不一致者经讨论后统一证型入选。3）症状自评量表（SCL-90）［13］：该量表可反应患者的心理状态，包括9个症状群：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性。该量表译本由吴文源教授引进修订，并做了中国常模［13］。如果因子得分超过常模即为异常，任以因子得分≥2分可筛选为阳性，≥3分表示有中等程度以上的心理健康问题。 4）焦虑自评量表（SAS）［14］：由 Zung 于 1965 年编制，该量表可以反映患者的焦虑情况，由20个项目组成。SAS总分为各项总积分，再乘以1.25即为标准分，标准总分＞50分即判断为焦虑倾向。5）抑郁自评量表（SDS）［14］：由 Zung1971 年编制，该量表可以反映患者的抑郁情况，由20个条目组成，评定方法与SAS量表相似，其中 5、9、13、17、19 项为反向评分，标准总分＞53判断为抑郁倾向。

1.4 统计学处理 应用SPSS24.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用单因素方差分析，两两间比较采用LSD-t检验。计数资料以率（%）表示，采用卡方检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑梗死患者与国内常模SCL-90评分比较 见表1。脑梗死患者躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性6项因子评分明显高于常模，差异具有统计学意义（P＜0.05），而人际关系敏感、敌对、偏执3项因子与国内常模比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 脑梗死患者与国内常模SCL-90评分比较（分，±s）

表1 脑梗死患者与国内常模SCL-90评分比较（分，±s）

与国内常模比较，*P＜0.05。下同

项目 脑梗死躯体化 2.1 2±0.3 2*强迫症状 2.0 3±0.4 3*人际关系敏感 1.5 7±0.3 5国内常模1.3 7±0.4 8 1.6 2±0.5 8 1.6 5±0.5 1抑郁 1.9 6±0.4 8* 1.5 0±0.5 9焦虑 1.8 4±0.4 1* 1.3 9±0.4 3敌对 1.4 3±0.3 4 1.4 8±0.5 6恐怖 1.6 3±0.4 2* 1.2 3±0.4 1偏执 1.3 1±0.2 9 1.4 3±0.5 7精神病性 1.6 8±0.2 9* 1.2 9±0.4 2

2.2 脑梗死不同中医证型间SCL-90评分比较 见表2。风痰瘀阻证躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑因子评分明显高于气虚络瘀证和肝肾亏虚证（P＜0.05）。气虚络瘀证躯体化、强迫症状、偏执因子评分明显高于肝肾亏虚证 （P＜0.05），偏执因子明显高于风痰瘀阻证 （P＜0.05）。肝肾亏虚证敌对、恐怖因子明显高于风痰瘀阻证和气虚络瘀证（P＜0.05）。各组间人际关系敏感、精神病性因子差异无统计学（P＞0.05）。

表2 脑梗死不同中医证型间SCL-90评分比较（分，±s）

表2 脑梗死不同中医证型间SCL-90评分比较（分，±s）

与风痰瘀阻证比较，*P＜0.05；与气虚络瘀证比较，▲P＜0.05。下同

项目躯体化强迫症状人际关系敏感肝肾亏虚证1.8 1±0.4 6*▲1.7 5±0.3 2*▲1.5 9±0.3 2抑郁 1.7 9±0.6 3*焦虑 1.7 5±0.5 2*敌对 1.6 2±0.4 1*▲恐怖 1.8 6±0.4 6*▲偏执 1.1 5±0.3 2▲精神病性 1.7 0±0.4 1风痰瘀阻证 气虚络瘀证2.5 4±0.4 6 2.1±0.3 8*2.4 8±0.7 2 1.9 6±0.5 2*1.5 3±0.6 2 1.5 7±0.4 8 2.1 4±0.3 2 1.9 8±0.5 2*2.0 3±0.3 3 1.7 9±0.4 9*1.3 7±0.2 9 1.3 1±0.3 7 1.5 2±0.5 1 1.5 1±0.3 7 1.2 5±0.2 7 1.4 8±0.3 4*1.6 5±0.5 1 1.6 8±0.3 4

2.3 脑梗死与国内常模SAS、SDS评分比较 见表3。经统计分析，脑梗死患者SAS、SDS评分明显高于常模（P＜0.05）。

表3 脑梗死与国内常模SAS、SDS评分比较（分，±s）

表3 脑梗死与国内常模SAS、SDS评分比较（分，±s）

项目 脑梗死S A S 5 6.9 8±9.6 9*国内常模4 3.0 3±7.5 6 S D S 5 8.6 3±1 1.6 2* 4 1.5 3±7.2 9

2.4 脑梗死不同中医证型间SAS、SDS评分比较 见表4。风痰瘀阻证SAS、SDS评分均明显高于气虚络瘀证和肝肾亏虚证（P＜0.05）；气虚络瘀证SAS、SDS评分虽然高于肝肾亏虚证，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 脑梗死不同中医证型间SAS、SDS评分比较（分，±s）

表4 脑梗死不同中医证型间SAS、SDS评分比较（分，±s）

项目S A S肝肾亏虚证5 4.0 4±1 3.2 9*S D S 5 5.1 0±1 4.6 8*风痰瘀阻证 气虚络瘀证6 2.3 6±1 2.3 6 5 5.8 9±1 4.9 5*6 4.3 6±1 1.7 8 5 7.8 0±1 2.3 2*

2.5 脑梗死不同中医证型间焦虑、抑郁倾向筛查率的比较 见表5。风痰瘀阻证焦虑、抑郁倾向筛查阳性率均明显高于气虚络瘀证和肝肾亏虚证（P＜0.05）；气虚络瘀证和肝肾亏虚证间焦虑、抑郁倾向筛查阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 脑梗死不同中医证型间焦虑、抑郁倾向筛查率的比较n（%）

3 讨 论

脑梗死是临床心血管疾病之一，随着老龄化进程和生活方式的改变，其发病率呈现逐年上升和年轻化的趋势。脑梗死后遗留各种神经系统症状，包括肢体偏瘫、偏盲、偏深感觉障碍及失语等，不仅严重影响患者的躯体健康和生活质量，给家庭和社会造成严重的经济负担，而且严重影响患者的心理健康。研究发现，临床上脑梗死患者常合并心理障碍，其发生率高达40%～50%［15］，且呈现不断上升的趋势。本研究发现，脑梗死患者在躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性6项因子评分明显高于国内常模，差异具有统计学意义。这与高传伟等［16］研究结果一致。脑梗死患者更容易合并心理障碍，一方面是因为心理障碍与脑组织的损伤直接相关。大脑是一个复杂的整体，人体的情志心理活动需要大脑各个脑叶的参与，引起若其中某一脑叶损伤则可导致心理障碍。研究显示，焦虑和抑郁患者病变部位56.2%在额叶，43.8%在其他脑叶［17］。另一方面，脑梗死后患者常常遗留偏瘫、失语等后遗症，严重影响患者的生活质量，进一步加重了患者的心理负担。人体身心互为调节，心理障碍可以导致交感神经兴奋，神经递质分泌异常，不利于康复，严重影响患者的预后。本研究还发现，脑梗死患者人际关系敏感、敌对、偏执3项因子与国内常模比较，差异无统计学意义。可能是患者由于症状严重以及对康复的渴望，表现出对医务人员的依赖，积极配合治疗。

中医情志理论在疾病的发生、发展及预后发挥着重要的作用。陈无择认为七情是三大致病因素之一。《素问》指出“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”，发展成情志致病理论。脑梗死属于中医学“中风病”的范畴，其发展和演变与情志关系密切。陈无择《三因极一病证方论》中所论三因，强调内因“皆脏气不平，喜怒忧郁”。指出情志异常，致脏腑功能紊乱，是影响脑梗死患者预后的重要因素。因此，积极干预脑梗死的情志异常，对改善患者的预后具有重要的意义。脑梗死患者因证型不同而表现出不同的心理障碍。本研究发现，风痰瘀阻证躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑因子评分明显高于气虚络瘀证和肝肾亏虚证；气虚络瘀证躯体化、强迫症状、偏执因子评分明显高于肝肾亏虚证，偏执因子明显高于风痰瘀阻证；肝肾亏虚证敌对、恐怖因子明显高于风痰瘀阻证和气虚络瘀证；风痰瘀阻证焦虑、抑郁倾向筛查阳性率均明显高于气虚络瘀证和肝肾亏虚证。风痰瘀阻证者心肝火旺，肝气郁滞，气机逆乱，三焦脾胃运化异常，聚湿生痰，气滞血瘀，痰瘀胶结，阻滞脑络。肝在志为怒，肝气郁滞，故表现为强迫症状、躯体化、焦虑、抑郁，肝木生火，心主火，在志为喜，心火旺盛，故表现为躯体化、强迫症状等。气虚不能行血，血行瘀滞，聚而成瘀，气虚不能运化水湿，聚为痰饮，痰浊、瘀血上扰清窍，故表现为躯体化、强迫症状。脾在志为思，脾气虚则思虑过度，表现为偏执。肝气虚则恐，肾在志为恐，肝肾亏虚，惊恐不安，妄想猜疑，故表现为恐怖、敌对。心理干预是临床医护人员的重要工作，可以提高患者的生活质量和改善患者的预后。在临床工作中，可以根据患者的中医证型，根据“实则泻之，虚则补之”的原则进行中医情志疗法。中医证型偏实证为主患者可以采用移情变气法、情志相胜法、疏泄法进行情志治疗，中医证型偏虚证患者可以采用共情法、安神定志法等，以提高患者的身心健康，改善预后。

综上所述，脑梗死病患者常常合并心理障碍，且与中医证型具有一定的相关性。据此进行中医情志疗法，以提高患者的身心健康。