基于利益相关者理论的三医联动相关问题研究

郑少晖，刘男平，邢花

基于利益相关者理论的三医联动相关问题研究

郑少晖1，刘男平2，邢花1

（1.沈阳药科大学工商管理学院，辽宁 沈阳 110016；2.沈阳广播电视大学，辽宁 沈阳 110003）

医疗卫生体制改革是一个涉及多方利益相关者的综合性改革，三医联动就是医保体制改革、卫生体制改革、药品流通体制改革联动。基于利益相关者理论对三医联动中涉及的主要利益相关者进行了分类与界定，进而分析了三医联动中各利益相关者间的关系，并对存在的矛盾与问题进行深入剖析，提出相应的对策及建议，以供借鉴与参考。

利益相关者；三医联动；医疗；医保

1 三医联动之利益相关者分析

1.1 利益相关者的界定

米切尔评分法理论认为，企业所有利益相关者必须具备合法性、权利性、紧迫性这三种属性中至少一种。合法性，即某一群体是否被赋予法律和道义上的或者特定的对于企业的索取权；权利性，即某一群体是否拥有影响企业决策的地位、能力、相应的手段；紧迫性，即某一群体的要求能否立即引起企业管理层的关注。从这三个属性出发，对利益相关者依次进行评分，将利益相关者归类划分为三种类型：确定型利益相关者，同时拥有所有属性；预期型利益相关者，由三种属性中任意两种组成；潜在型利益相关者，他们只具备三种属性中的其中一种[1]。

1.2 三医联动之利益相关者的分类

依据米切尔评分法理论，医院职工、医疗保险机构、患者及社会公众与国家医疗保障局可归属于确定型利益相关者；药品监督管理局与工商管理部门可归属于预期型利益相关者；媒体、医学教育机构、行业协会、药品供应商、社会零售药店、医疗器械设备耗材供应商可归属于潜在型利益相关者。三医联动之利益相关者分类情况如表1所示。

2 基于利益相关者理论的利益群体分析

三医联动之各利益相关者间的利益关系如表2所示。由表2可知，在三医联动医疗卫生体制改革所影响的利益群体中，医院职工（医务人员、护工等）为医疗卫生体制中首先应当关注的利益相关者。作为医疗卫生服务的主体之一，如何在医疗卫生体制改革中保护好医院职工的合法权利，是三医联动医疗卫生体制改革的重心之一。如果得不到他们的支持，医疗卫生体制改革将举步维艰。

现如今，社会各界普遍认为，在我国医疗卫生资源缺乏且分配不均的情况下，医疗保险体制的完善一直是三医联动中的重中之重。作为医疗保险体制中的代表，医疗保险机构与国家医疗保障局是三医联动医疗卫生体制改革中需要密切关注的确定型利益相关者。

药品流通体制中，药品监督管理局与工商管理部门同属预期型利益相关者，均具有合法性与权利性的属性。他们与同属药品流通体制中的潜在型利益相关者（药品供应商等）间存在监督与被监督的法律关系。

表1 三医联动之利益相关者分类

利益相关者类别紧迫性权利性合法性 确定型利益相关者医院职工高高高 医疗保险机构高高高 患者及社会公众高高高 国家医疗保障局高高高 预期型利益相关者药品监督管理局中高高 工商管理部门中高高 潜在型利益相关者媒体高低低 医学教育机构低高低 行业协会低高低 药品供应商高低低 社会零售药店高低低 医疗器械设备耗材供应商高低低

表2 三医联动之各利益相关者间的利益关系

确定型利益相关者预期型利益相关者潜在型利益相关者 医疗卫生体制医院职工 医疗保险体制医疗保险机构国家医疗保障局 药品流通体制 药品监督管理局工商管理部门药品供应商社会零售药店医疗器械设备耗材供应商

3 三医联动医疗卫生体制改革面临的问题

3.1 医疗资源稀缺且分配不均

按照我国六大地理区域分布，对来源于国家统计信息中心2018-03发布的《2017年11月底全国医疗卫生机构数》数据进行统计，结果如表3所示。

表3 2017-11底全国医疗卫生机构数（六大地理区域分布）

合计医院基层医疗卫生机构专业卫生公共机构其他机构 东北78 1572 99672 8251 968368 华东237 6287 669223 5365 436987 华北164 8335 030157 2742 141388 华中167 3293 859159 1033 880487 华南89 8942 22884 4663 029171 西南159 8885 544152 2641 903177 西北95 5352 96888 3423 978247

由表3可知华东地区（上海、江苏、浙江、福建、江西、安徽、山东）卫生医疗机构总数最多，为237 628个；东北地区（辽宁、吉林、黑龙江）卫生医疗机构总数最少，为78 157.进一步统计可知，西北地区（陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆）与西南地区（重庆、四川、贵州、云南、西藏）卫生医疗机构总和为255 423个，为华东地区的107.49%，十省之和与华东地区比肩，医疗资源分配不均可见一斑。

医疗资源过度集中将进一步导致全国医疗资源分配不均，反向诱导患者与社会群众涌入北京、上海、广州等医疗资源相对丰富的地区。这种情况导致我国医疗服务供给体系呈现出“倒金字塔”格局——大型医院患者人满为患，基层医疗机构则门可罗雀[2]。其表现在患者与社会群众的直接感受上便是“看病难”，某种程度上促成了医患关系紧张，进而影响社会的和谐稳定。

3.2 利益相关者间博弈增加了改革复杂性

三医联动医疗卫生体制改革涉及各方利益相关者的利益再分配和再调整，牵涉面广，各利益相关者群体的目标在短期内存在明显的矛盾。且受限于我国现有医疗资源稀缺，这种利益相关者间的博弈将更加频繁，进一步加深了三医联动医疗卫生体制改革的复杂性。

药品流通领域改革的直接利益相关者是政府、药品生产流通企业、医患双方，四者利益需求并不完全一致，甚至有部分相互冲突[3]。比如药品监督管理局鼓励药物研发，必然导致药品成本增加，从而影响药品价格，与药品价格管理部门控制价格、国家医疗保障局控制费用的目标相矛盾；药品价格管理部门控制价格的目标又与医疗服务机构增加收入、改善职工福利的目标相矛盾，与药品供应商、零售药店、医疗器械设备耗材供应商谋求扩大利润的目标相矛盾。改革政策的推进必须建立在协调好各利益相关者群体基本利益需求的基础上。

3.3 医疗保险面临诸多挑战

现有医疗保险机制不但面临中国社会老龄化的挑战，政府的支付能力也相对有限，收支失衡已成为常态，影响医保制度的可持续发展。另一方面，三种基本医疗保险的筹资及保障水平均不同，在组织上难以达到“三保统一”；同时，对于医疗保险机构的监管任务不断增加，监管压力逐步增大。

随着各方利益相关者群体对社会福利制度关注日益加重，医保问题已成为社会焦点。这也使社会上关于医保的违法违规行为方式多样化，一些医疗机构滥开处方、滥用检查、过度医疗，骗取医保基金的现象时有出现。

3.4 医患矛盾日益凸显

作为确定型利益相关者代表的医院职工，与医疗改革的最终受益群体患者是三医联动医疗卫生体制改革最直观的感受者。然而令人担忧的是，目前普遍存在医患关系紧张情况，且有愈演愈烈之势，据之前媒体报道有不少医生和护士曾受到过人身攻击。而医疗纠纷的成因，或者说医患矛盾的主要表现特点是：①医疗成本居高不下，患者难以承担高昂的医疗费用，即“看病贵”；②疗效和患方期望值存在巨大反差；③医疗纠纷协调制度建设滞后，无法有效、专业地化解矛盾；④医患认知间存在矛盾，彼此戒备心理严重；⑤医患之间信息不对称；⑥部分媒体操纵舆论，造成不良社会影响，加剧医患矛盾。

4 三医联动医疗卫生体制改革的对策

4.1 政府主导统筹规划，优化医疗资源配置

主导三医联动医疗卫生体制改革方向，充分发挥市场机制。除去医疗机构“垄断性”，协调各地区间医疗资源分配，支持中西部地区、经济不发达地区的医疗服务机构发展。支持“医药分家”，目的是将医疗卫生体制内利益相关者的利益诉求与药品供给流通领域划清关系，切断医疗与医药间的利益链，即阻止“以药补医”，将药品流通领域放入市场监管机制之下。

政府必须发挥应有的监管职能，深化医疗卫生体制改革。作为利益相关者，政府应切断与医疗卫生机构之间的特殊关系，专司行业规划与管理。药品质量监督管理局应鼓励发展“创新医药”，提升医药技术水平。工商管理部门应允许医药生产及流通企业直接向患者提供医药服务、允许医疗机构与患者在线交易并对药品进行快递派送；调整对医药价格管理的“放任”，加强对其分类。

4.2 协调三医联动中利益相关者间的博弈

深化三医联动医疗卫生体制改革，必须要协调好各利益相关者间的博弈，必须建立完善的利益相关者协调机制。三医联动医疗卫生体制改革是社会整体的责任，也是每一个利益相关者的责任。深化三医联动医疗卫生体制改革，需要将各利益相关者整合成一个个不同的利益共同体和责任共同体，对不同利益相关者实施不同的管理策略，必须全面了解并均衡各利益相关者的利益诉求，其利益诉求在一定时期内是动态变化的，要有针对性地满足。

4.3 进一步完善医疗保险制度

医疗保险制度作为三医联动中的领头羊，是三医联动医疗卫生体制改革的重中之重。政府医疗保障监管机构应当明确职能职责，整合业务，实现医疗保障一体化管理。强化协议机构准入和退出机制，充分发挥医保的激励机制，实行医院、医保经办机构联动，促进医院主动加强医保诊疗服务的管理[4]。可以统合多部委的业务，成立专职专业化队伍，统筹整合医疗保险工作。

借助当今时代高度发达的互联网技术，基于国民的社会保障号码形成一个全国统一的医疗保障公共服务平台，实现医疗保障一卡通服务。

4.4 构建完善的医患纠纷解决机制

医事仲裁制度与律师调解制度共同组成医患纠纷解决机制。医事仲裁制度指医患双方在医患纠纷发生之前或之后达成协议，自愿将争议交由医事仲裁机构裁决，并受该裁决约束的制度。律师调解制度即律师通过劝说、疏导等方法，促使医患双方在平等、自愿的基础上达成合意，解决医患纠纷[5]。政府应引导医疗卫生服务机构建立病历信息同步入库管理制度，建立专职医疗事故鉴定机构，培养专职专业的纠纷协调人才。同时也应关注医患双方的个体权益，谨慎立法，严格依法处理医患冲突中双方的法律责任。

［1］张年，余昌胤，陈玲丽，等.医疗联合体利益相关者的界定及分类研究［J］.安徽医药，2017（9）.

［2］陈雷雨，李力桢，王青石.利益相关者视角下的分级诊疗制度实施研究——广州的个案［J］.中国公共政策评论，2017（2）.

［3］殷潇，张欲晓，毛宗福.我国药品流通领域改革政策研究评述——基于利益相关者博弈视角［J］.中国卫生政策研究，2017（6）.

［4］朱刚令.完善医疗保险监管体制的思考［J］.中国医疗保险，2018（5）.

［5］吴政宇，冯杰，宁满秀.基于利益相关视阈下我国药品价格治理实证分析［J］.中国卫生事业管理，2018（2）.

〔编辑：严丽琴〕

2095－6835（2018）19－0016－02

R197.1

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10.15913/j.cnki.kjycx.2018.19.016