PICC在鼻咽癌同期放化疗中的应用效果观察

陆丹

[摘要]目的 探讨经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）在鼻咽癌（NPC）患者同期放化疗中的应用效果。方法 选择2015年9月～2017年8月入院行同期放化疗的NPC患者93例，根据患者意愿分成观察组63例和对照组30例。观察组采用PICC，对照组采用经外周静脉留置针。同期放化疗开始前及开始后3个月，采用EORTC QLQ-C30量表问卷调查的方式对两组进行生活质量评估，记录治疗前后体重情况，治疗期间静脉输液并发症发生情况。结果 治疗前，两组生活质量各领域评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在功能領域及总体健康状况这两个正向生活质量指标方面，两组治疗后的评分均低于治疗前，治疗3个月后观察组评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。在症状领域这个负向生活质量指标方面，治疗后在疲劳、恶心呕吐、失眠方面观察组评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而在疼痛、呼吸困难、便秘、腹泻、食欲缺乏与经济压力方面观察组与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组的体重均较治疗前减轻，差异均有统计学意义（P<0.05）。但治疗后观察组体重变化的百分比高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组的体重均较治疗前减轻，但观察组体重减轻情况较对照组好。在并发症发生率方面，观察组静脉炎、化学药物渗漏、重复静脉穿刺的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在NPC同期放化疗中使用PICC，与传统静脉留置针比较，更有助于患者生活质量及营养的改善，输液并发症更少。

[关键词]鼻咽癌；经外周静脉置入中心静脉导管；生活质量；体重

[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）8（b）-0205-04

Application effect observation of PICC in the concurrent chemoradiation of nasopharyngeal carcinoma

LU Dan

Department of Oncology， People′s Hospital of Yunfu City， Guangdong Province， Yunfu 527300， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of peripherally inserted central catheter （PICC） in the concurrent chemoradiation of nasopharyngeal carcinoma patients. Methods Ninety-three nasopharyngeal carcinoma patients who underwent radiotherapy and chemotherapy in the same period from September 2015 to August 2017 were selected and divided into observation group （n=63） and control group （n=30） according to the patient′s will. The PICC was used in the observation group， and the peripheral venous indwelling needle was used in the control group. Before and 3 months after radiotherapy and chemotherapy in the same period， the quality of life of the two groups was evaluated by the EORTC QLQ-C30 questionnaire. The weight of the patients before and after treatment was recorded， and the incidence of complications of intravenous infusion during the treatment were recorded. Results Before treatment， there was no significant difference in the scores of the quality of life between the two groups （P>0.05）. In terms of the functional areas and the overall health status of the two positive indicators of quality of life， the scores after treatment in both groups were lower than before treatment. Three months after treatment， the scores of the observation group were higher than those of the control group with statistical significance （P<0.05）. In terms of the negative quality of life index in the symptom scope， the scores of fatigue， nausea， vomiting and insomnia in the observation group were lower than those in the control group after treatment （P<0.05）， but in terms of pain， dyspnea， constipation， diarrhea， loss of appetite and economic burden， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. After treatment， the body weight of the two groups were decreased compared with those before treatment with significant differences （P<0.05）. However， the percentage of body weight change in the observation group after treatment was higher than that in the control group with a statistical difference （P<0.05）. After treatment， the body weight of both groups were lower than before treatment， but the weight loss in the observation group was more better than that in the control group. With regards to the incidence of complications， the incidence of phlebitis， leakage of chemical drugs， and repeated venipuncture in the observation group was lower than that in the control group with a significant difference （P<0.05）. Conclusion The use of PICC in concurrent radiochemotherapy for nasopharyngeal carcinoma is more beneficial to the improvement of the quality of life and nutrition compared with the traditional intravenous indwelling needle and has fewer complications during infusion.

[Key words] Nasopharyngeal carcinoma； Peripherally inserted central catheter； Quality of life； Body weight

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）在我国南方高发。由于发生部位隐匿，NPC患者就诊时往往已处于局部晚期，这部分患者约占NPC患者总数的60%左右。根据美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的推荐，局部晚期NPC患者采用同期放化疗后序贯辅助化疗或不序贯辅助化疗（2B类）方案进行治疗。患者经过同期放化疗方案治疗后虽然有着不错的肿瘤控制率及生存期，但治疗期间随着放疗及药物副反应的累积，患者的生活质量、营养状况、免疫功能等受到严重的影响[1]。有学者发现在NPC患者的治疗中采用中心静脉置管（penpheral inserted central catheter，PICC），既能提高医护工作效率，还能减少患者重复穿刺及静脉炎的发生情况，改善患者的生活质量及营养状况[2]。本文在同期放化疗NPC患者中应用PICC作为化疗静脉通路，也取得了不错的效果。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年9月～2017年8月云浮市人民医院肿瘤科住院治疗并确诊NPC的患者93例。其中Ⅲ期56例，ⅣA期37例。纳入标准：①年龄18岁以上；②意识清醒，语言表达能力正常；③Karnofsky評分（KPS）≥70分；④同意接受同步放化疗；⑤通过静脉评估适合进行静脉穿刺；⑥同意参加本研究。排除标准：①有化学治疗禁忌证；②有精神病史；③合并其他严重疾病者。本研究经我院医学伦理委员会批准。根据患者意愿分为观察组及对照组。观察组63例，男49例，女14例；平均年龄（52.33±10.36）岁。对照组30例，男22例，女8例；平均（53.20±10.33）岁。两组的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1同期放化疗方案 ①放疗：两组均采用调强放疗方案。射线能量6 MV，照射剂量1.7～2.2 Gy/次，1次/d，5次/周，共32次。②化疗：两组均采用PF三周期方案，即顺铂（江苏豪森药业股份有限公司，批号140801、160703、161101、170103、170402），每疗程1次，第1天输注完；氟尿嘧啶（天津金耀氨基酸有限公司，批号1412011、1609111；上海旭东海普药业有限公司，批号FA150907、FA160402、FA160605），连续泵注120 h。1疗程21 d，连续治疗3疗程。

1.2.2静脉输液方法 对照组使用苏州碧迪医疗有限公司生产的型号为24G密闭式防针刺伤静脉留置针。操作方法：患者平卧位或半卧位。选择富有弹性、走向直、清晰的浅静脉作为穿刺血管。穿刺点上方10 cm处扎止血带，穿刺点周围皮肤范围>5 cm常规消毒。操作者持针，使针柄与皮肤呈15°～30°进针，回血后压低穿刺角度再推进约0.2 cm，将套管送入静脉内，退出针芯，固定留置针，无菌敷料对外套管行密闭式固定。每瓶输液前后予生理盐水冲管，当次输液完毕后用肝素锁封管。

观察组使用德国巴德医疗股份有限公司生产的PICC导管。操作方法：穿刺血管首选粗而静脉瓣少的贵要静脉，其次选肘正中静脉。患者平卧位或半卧位，将穿刺侧上臂外展与躯干成90°角。打开PICC置管包，用纸尺测量置管所需的长度。穿刺点上方10 cm处扎止血带，穿刺点周围皮肤范围>10 cm进行常规消毒、铺巾。去除穿刺针保护套，持穿刺针与皮肤呈15°～30°进针，回血后压低穿刺角度，推入导入针，确保导入鞘管的尖端也处于静脉内，再送套管，从导引套管内取出穿刺针，松开止血带，左手示指固定导入鞘避免移位，中指轻压在套管尖端所处的血管上，减少血流流出，从导入鞘管中抽出穿刺针。置入PICC导管，将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。退出导引套管，当导管置入预计长度时，即可退出导入鞘，指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。撤出导引钢丝，一手固定导管，一手移去导丝，移去导丝时，动作要轻柔。再推进0.3～0.6 cm，通过穿刺针针芯送入导丝，退出穿刺针并保留导丝，再将PICC导管套人导丝并送至预先测量好的长度，拔出导丝，固定PICC导管。注入肝素盐水，接上肝素帽。穿刺点消毒后用无菌辅料固定。穿刺成功后在飞利浦Digital Diagnost X光机实时定位调整，确定导管尖端位于上腔静脉。

1.3评价指标

1.3.1生活质量测定 采用欧洲癌症研究与治疗组织的核心生活质量量表（EORTC QLQ-C30）进行问卷调查。EORTC QLQ-C30共30个条目，条目1～28计1～4分，条目29～30计1～7分。根据EORTC QLQ-C30中条目的内容，可分为1个总体健康状况领域、5个功能领域、及9个症状领域。条目29～30代表总体健康状况领域。5个功能领域中，条目1～5代表躯体领域，条目6～7代表角色领域，条目20、25代表认知领域，条目21～24代表情绪领域，条目26～27代表社会领域。9个症状领域中，条目10、12、18代表疲劳，条目9、19代表疼痛，条目14～15代表恶心呕吐，条目8代表呼吸困难，条目11代表失眠，条目13代表食欲缺乏，条目16代表便秘，条目17代表腹泻，条目28代表经济压力。每个领域计分后均需将原始分转化为0～100内取值的标准化得分。功能领域和总体健康领域为正向指标，得分越高说明功能状况和生活质量越好；症状领域为负向指标，得分越高说明症状越重，生活质量越差[1]。在患者行同期放化疗治疗前及治疗开始后满3个月各评价1次。

1.3.2体重情况 两组均在患者行同期放化疗治疗前及治疗开始后满3个月各进行一次体重测量。体重变化百分比（%）=（治疗前体重-治疗后体重）/治疗前体重×100%。

1.3.3并发症情况 记录两组治疗开始3个月，静脉炎、化学药物渗漏及重复静脉穿刺出现情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行处理，两组生活质量评分的比较以及体重比较，符合正态分布者采用两独立样本t检验，不符合正态分布者采用非参数检验。组内生活质量评分的比较及治疗前后体重比较，符合正态分布者采用配对样本t检验，不符合正态分布者采用配对样本非参数检验。体重变化百分比采用独立样本t检验。并发症发生情况采用R×C表χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组生活质量评分的比较

治疗前，两组生活质量各领域评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前后组内比较，观察组在全部功能领域、总体健康状况及除了呼吸困难、失眠、便秘、腹泻外的症状领域的治疗后得分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组在全部功能领域、总体健康状况及除了呼吸困难、便秘、腹泻外的症状领域的治疗后得分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），与观察组结果类似。在治疗后组间比较，在总体健康状况及功能领域方面如躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能的评分观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；而社会功能的评分两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在症状领域方面如疲劳、恶心呕吐、失眠的评分观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；疼痛、呼吸困难、便秘、腹泻、食欲缺乏与经济压力的评分观察组与对照组的比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组体重情况的比较

治疗后两组的体重均较治疗前减轻，差异均有统计学意义（P<0.05）。但治疗后观察组体重变化的百分比高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组并发症发生率的比较

观察组静脉炎、化学药物渗漏、重复静脉穿刺的发生率以及3种并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

要治疗方法是同期放化疗。而同期放化疗虽然能提高肿瘤的局部控制率以及患者的总生存率，但同时在治疗中往往会出现严重的放化疗毒副反应，严重影响患者的营养状况、生活质量和免疫功能[1]。放化疗毒副反应主要表现为局部黏膜损伤及胃肠道反应。患者可出现口腔黏膜炎、吞咽困难、厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹胀及白细胞减少等毒副反应[4-5]。这些反应可使86.7%患者出现营养不良[6]，还可促使患者出现抑郁和焦虑等情绪，严重影响生活质量[7]。本研究结果显示，治疗前后，观察组在全部功能领域、总体健康状况及除了呼吸困难、失眠、便秘、腹泻外的症状领域的治疗后得分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组也有类似结果。提示经过同期放化疗3个月后，生活质量均有明显下降（P<0.05）。但使用PICC置管输液的观察组比单纯使用传统经外周静脉留置针输液的患者，在躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能及总体健康状况方面的表现更占优势（P<0.05），在疲劳、恶心呕吐、失眠及经济压力方面也表现更好（P<0.05），这与唐忠敏[8]及刘玉瑶[9]的研究结果类似。

体重是反映营养状况最常用、最直观的指标。营养状况的不佳又能进一步加剧生活质量的下降。本研究结果显示，观察组与对照组在治疗后均出现明显的体重下降（P<0.05），但观察组体重变化的百分比高于对照组（P<0.05）。提示治疗后两组的体重均较治疗前减轻，而对照组体重减轻情况较观察组严重，出现这种情况最可能的原因是PICC比静脉留置针更能为患者提供一个长期、稳定的静脉营养通道。

在并發症方面，使用PICC后静脉炎、化学药物渗漏与重复静脉穿刺发生率均较传统经外周静脉留置针输液要少（P<0.05）。石婷[10]在鼻咽癌患者中应用PICC进行化疗后亦发现，静脉炎、化学药物渗漏与重复静脉穿刺发生率均较外周静脉留置针要低。

PICC应用NPC患者有几大优势：①PICC操作直观简便，且穿刺成功率较高，可以避免频繁静脉穿刺，减少血管损伤和疼痛；②PICC导管开口于上腔静脉至右心房间，该处血流量大且流速快，药物能快速得到充分稀释，减少了对局部血管的刺激，明显减少静脉炎发生[11]；③PICC所采用的导管较柔软，对血管壁的刺激较小，有利于减少血栓形成[12]；④血管的穿刺次数减少，局部血管刺激少，血栓形成少，有效延长了血管的使用寿命，避免血管损伤导致药物渗漏，进一步杜绝局部组织坏死的情况；⑤放疗后，患者由于口腔或咽部急性放射性黏膜反应而影响营养摄入，应用PICC则能为患者提供长期、稳定的静脉营养通道[12]。

虽然PICC操作简便、安全性较高，但如果置管技术不熟练、无菌操作不严格、置管后维护措施不恰当，也会出现不少问题[13-15]，增加患者的痛苦及治疗费用。在PICC应用过程中发现几个常见的问题：①送管困难；②穿刺失败；③穿刺部位渗血、渗液；④单纯上肢肿胀；⑤机械性静脉炎；⑥导管移位、脱出或断裂；⑦导管堵塞；⑧导管相关性感染；⑨导管相关性血栓。因此，要掌握PICC置管患者的神经、血管条件、血液系统情况等，尤其注意凝血功能有无异常以及有无血栓形成史。完善健康教育及心理护理，提高患者的置管依从性，提高PICC置管操作技术水平，完善置管护理管理，对常见并发症应有有效的处理流程，预防和减少PICC相关并发症。

在NPC同期放化疗中使用PICC，与传统静脉留置针相较，更有助于患者生活质量及营养的改善，输液并发症更少。

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（收稿日期：2018-03-01 本文编辑：崔建中）