微创直接前入路与后外侧入路在初次全髋关节置换术中的疗效对比

陈俊彦 吴志斌 陈国坚

[摘要]目的 比较微创直接前入路与后外侧入路在初次全髋关节置换术中的疗效。方法 分析我院2016年2月～2018年2月收治的初次全髋关节置换术患者80例临床资料，依据治疗方式不同进行分组，直接前入路组40例和后外侧入路组40例。观察两组的平均股骨头假体直径、髋臼前倾角、髋臼外展角、髋关节功能效果、并发症情况。结果 两组的平均股骨头假体直径、髋臼前倾角、髋臼外展角比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组的髋关节功能总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），直接前入路组并发症发生率低于后外侧入路组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 微创直接前入路与后外侧入路在初次全髋关节置换术中均有较好的疗效，但微创直接前入路术后关节脱位发生率较低，值得临床推广应用。

[关键词]微创直接前入路；后外侧入路；初次全髋关节置换术；疗效

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）8（b）-0095-03

The curative effect comparison in initial total hip arthroplasty by direct anterior approach and posterolateral approach

CHEN Jun-yan WU Zhi-bin CHEN Guo-jian

Department of Orthopeadic Surgery， Kangmei Hospital of Jieyang City， Guangdong Province， Jieyang 515300， China

[Abstract] Objective To compare the effect comparison in initial total hip arthroplasty by direct anterior approach and posterolateral approach. Methods The clinical data of 80 cases with initial total hip arthroplasty treated in our hospital from February 2016 to February 2018 were analyzed， which was to be divided into two groups by different treatment methods， direct anterior approach group 40 cases and posterolateral approach group 40 cases. The average femoral head prosthesis diameter， acetabulum abducent angles， hip joint function， complication of two groups initial total hip arthroplasty patients were detected. Results The average femoral head prosthesis diameter， acetabulum， acetabulum abducent angles between two groups were campared， the difference were no statistical significance （P>0.05）， the comparison of hip joint function total effective rate， the difference were no statistical significance（P>0.05）， the total incidence rate of complication in posterolateral approach group was higher than direct anterior approach group， the difference were statistical significance （P<0.05）. Conclusion The curative effect comparison in initial total hip arthroplasty by direct anterior approach and posterolateral approach is good， but dearticulation rate after operation by direct anterior approach is low， it is worth to be used.

[Key words] Direct anterior approach； Posterolateral approach； Initial total hip arthroplasty； Curative effect

人工全髋关节置换术作为临床上治疗髋关节疾患的方式被广泛应用，随着全髋关节置换术式的不断发展和假体研究的进步，全髋关节置换术成为髋关节疾病的首选治疗方式，改善了患者的髋关节功能，提高了其生活质量[1-2]。但全髋关节置换术仍然有一定比例的并发症发生，如脱位在初次全髋关节置换術中的发生率接近5%，翻修的手术率达到近20%，给患者的日常生活和临床治疗带来了较大负担，同时多次手术也增高了并发症发生率，严重影响患者的生存率[3-4]。直接前方入路人工全关节置换术是近年来应用的微创关节置换术，其不需切断髋周肌肉组织，尤其是减少了后方肌肉和软组织的损伤，减少了髋关节脱位的发生[5-6]。本研究通过对我院收治的初次全髋关节置换术患者临床资料进行分析，比较微创直接前入路与后外侧入路在初次全髋关节置换术中的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2016年2月～2018年2月收治的初次全髋关节置换术患者80例的临床资料进行分析，依据治疗方式不同进行分组，直接前入路组40例，男21例，女19例；年龄60～78岁，平均（71.3±5.6）岁；发病类型：股骨头无菌性坏死15例，髋关节骨关节炎13例，股骨颈骨折10例，类风湿关节炎2例。后外侧入路组40例，男23例，女17例；年龄61～79岁，平均（72.4±5.8）岁；发病类型：股骨头无菌性坏死16例，髋关节骨关节炎12例，股骨颈骨折11例，类风湿关节炎1例。纳入标准：两组均为初次全髋关节置换、体重指数<30 kg/m2。排除标准：外展肌力丧失、快速进展神经病变、肥胖、严重的骨质疏松患者。本研究经我院医学伦理委员会批准。两组患者在知情同意情况下进行本研究。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

直接前方入路组：患者取仰卧位，全身麻醉，首先对髂前上棘和股骨大转子的位置进行确认，自髂前上棘外侧两横指远端两横指处逐步做切口，向远端做1个6～7 cm的切口，逐步将皮肤、皮下组织、筋膜切开，充分显示阔筋膜张肌和缝匠肌间隙，对外侧皮神经做好保护，从中间将阔筋膜切开，行肌纤维分离，逐步再向外侧牵开，充分的暴露Smith-Peterson间隙。对旋股外侧血管升支进行分离、结扎，然后再切开股直肌和阔筋膜张肌筋膜，对前方关节囊充分地牵引暴露，对关节囊切开，采用钝性拉钩将股骨颈作两道相距1 cm的平行截骨，将截骨块和股骨头取出来，将骨赘去除。手术床远端降低30°，患侧肢体外旋内收，充分的显露股骨近端，观察臀小肌、梨状肌、闭孔内肌的附着情况。将股骨假体和股骨头植入，然后对关节进行复位，观察髋关节活动度和稳定性。对前方关节囊进行缝合，然后再对阔筋膜和皮肤进行缝合。

后外侧入路组：麻醉后患者取仰卧位，在耻骨和骶骨处通过Kidney支撑架进行骨盆支撑，骨性突起逐步保护。以股骨大转子作为中点，在髋后外侧做1个10 cm切口，逐步将皮肤、皮下组织切开，对阔筋膜和臀大肌充分地显露，将阔筋膜直接切开，向着近端方向延长到臀大肌，对阔筋膜张肌纤维劈开，通过牵引器将其牵开。注意保护好臀中肌和股方肌，切断外旋肌群，充分地保留大转子处腱性组织，做好缝合修复。将后方关节囊切开，脱位关节。在小转子上方将股骨颈截断，充分暴露髋臼，将去除增生骨赘，植入髋臼假体和内衬。股骨近端后植入适合性的股骨柄和股骨头，对关节进行复位，观察髋关节活动度和稳定性，手术结束后对外旋肌群缝回，逐层将伤口关闭。

1.3观察指标

①观察两组平均股骨头假体直径、髋臼前倾角、髋臼外展角情况。②观察两组髋关节功能疗效情况。效果评价标准[7-8]：通过髋关节Harris评分，主要对患者的疼痛、步态、功能活动、畸形、活动度进行评分，总分为100分。优良：Harris评分>90分，较好：Harris评分80～90分，尚可：Harris评分70～79分，差：Harris评分<70%。总有效=显效+有效。③观察两组的并发症情况，包括关节脱位、感染、血栓形成情况。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组平均股骨头假体直径、髋臼前倾角、髋臼外展角的比较

两组的平均股骨头假体直径、髋臼前倾角、髋臼外展角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组髋关节功能疗效的比较

两组的髋关节功能总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组并发症总发生率的比较

直接前方入路组的并发症总发生率低于后外侧入路组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

全髋关节置换术是从20世纪30年代在临床开始应用的，随着骨外科技术的不断发展，尤其是手术入路、假体材料、设计和相应的固定方法均有了明显改善[9-10]。诱发全髋关节置换术脱位的因素较多，不仅和患者自身因素，如年龄、身体基本状况、髋周肌肉情况、髋臼假体位置、股骨头直径等密切相关，同时也和一些医源性因素有关[11-12]。髋关节脱位多属于后脱位，有研究认为[13-14]，后外侧入路会对后方肌肉、软组织造成损伤，进而形成后方不稳，进行相应的后方关节囊修补术或短外旋肌群修复术可降低全髋关节置换术脱位的发生率。微创直接嵌入路是一种较为有效的入路方法，其通过阔筋膜张肌、股直肌和缝匠肌间的间隙一直达到髋关节，属于肌间隙入路方式，可有效地保护肌肉、神经，不需切断缝匠肌、股直肌等肌肉[15-16]。

本研究结果显示，两组的平均股骨头假体直径、髋臼前倾角、髋臼外展角比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示直接前方入路和后外侧入路在初次全髋关节置换术患者中应用，均可有效改善髋臼前倾角、髋臼外展角，为获得更好的预后奠定了基础。两组的髋关节功能总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示直接前方入路和后外侧入路均可获得较好的临床疗效，直接前方入路组并发症发生率低于后外侧入路组，其中关节脱位发生率差异有统计学意义，脱位不仅对患者的关节功能造成影响，同时也是二次手术的重要原因。分析其原因可能是由于直接前方入路對组织和肌肉的损伤小，降低了对关节稳定性的影响，从而明显减少关节脱位[17-18]。

综上所述，微创直接前入路与后外侧入路在初次全髋关节置换术中均有较好的疗效，但微创直接前入路术后关节脱位发生率较低，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-03-28 本文编辑：崔建中）