2017年北京协和医院细菌耐药性监测

刘文静， 徐英春， 杨启文， 王 瑶， 王 贺， 孙宏莉， 赵 颖， 刘亚丽， 郭丽娜， 窦红涛，朱任媛， 张 丽， 肖 盟， 张小江

近年来随着抗菌药物的泛用和不合理应用，导致多重耐药菌的出现，细菌耐药已成为全球普遍关注的问题。通过细菌耐药性监测，可以了解细菌耐药性的发展趋势，为临床合理应用抗菌药物提供依据。现将北京协和医院2017年临床分离菌的耐药性监测数据分析总结如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集2017年1月1日－12月31日从本院临床分离的9 515株细菌，剔除同一患者相同部位重复分离株。凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌只收集血液、脑脊液和无菌体液标本的菌株。

1.1.2 培养基和抗菌药物纸片 药敏试验采用MH琼脂培养基，肺炎链球菌及其他链球菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂培养基，流感嗜血杆菌用HTM培养基。上述培养基均为英国OXOID公司商品。抗菌药物纸片为英国OXOID公司商品。青霉素和万古霉素E试验条为郑州安图生物工程股份有限公司商品。

1.2 方法

1.2.1 菌株鉴定和药敏试验 细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact 和VITEKMS质谱仪，药敏试验采用2017年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的Kirby-Bauer纸片扩散法。葡萄球菌属万古霉素药敏试验及草绿色链球菌青霉素药敏试验采用E试验法。质控菌株为金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923和ATCC 29213、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎链球菌ATCC 49619、流感嗜血杆菌ATCC 49247和ATCC 49766。

1.2.2 β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻酚纸片（英国OXOID公司产品）定性检测流感嗜血杆菌的β内酰胺酶。

1.2.3 产超广谱β内酰胺酶（ESBL）检测 按CLSI推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产ESBL菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎链球菌检测 采用苯唑西林（1 μg/片）纸片测定，抑菌圈直径≤19 mm的肺炎链球菌，用青霉素E试验条测定其最低抑菌浓度（MIC），按CLSI 2017年非脑膜炎和脑膜炎肺炎链球菌标准，分别判定为青霉素敏感、中介或耐药株。

1.2.5 耐万古霉素肠球菌（VRE）检测 对万古霉素纸片法测定为不敏感菌株者，进行菌种复核、并用万古霉素E试验条测定确认MIC值。

1.2.6 耐药菌定义 广泛耐药（XDR）菌株指对除黏菌素和替加环素外的其他抗菌药物全耐药者。碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一种耐药者。

1.2.7 药敏结果判读和数据分析 按CLSI 2017年版标准判读药敏结果[1]，其中磷霉素的判断标准仅针对尿标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌，替加环素的判断标准按美国食品药品监督管理局（FDA）文件标准，鲍曼不动杆菌的判断标准按文献 [2]相关内容。肠杆菌科细菌替加环素抑菌环直径≥19 mm为敏感、15～18 mm为中介、≤14 mm为耐药；鲍曼不动杆菌替加环素抑菌环直径≥16 mm为敏感、13～15 mm为中介、≤12 mm为耐药。采用WHONET 5.6版统计软件分析数据。

2 结果

2.1 菌种分布

9 515株非重复细菌中，革兰阴性菌占68.2%（6 489株），革兰阳性菌占31.8%（3 026株）。其中10种最常见细菌分别为：大肠埃希菌（19.4%）、肺炎克雷伯菌（11.7%）、铜绿假单胞菌（10.9%）、鲍曼不动杆菌（7.9%）、金葡菌（7.8%）、粪肠球菌（6.8%）、B群链球菌（5.6%）、屎肠球菌（4.4%）、阴沟肠杆菌（3.3%）、凝固酶阴性葡萄球菌（3.1%）。分离菌的科室分布：3 272株（34.4%）分离自门、急诊患者，6 243株（65.6%）分离自住院患者。门、急诊患者分离最多的5种细菌分别是大肠埃希菌、B群链球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和金葡菌。住院患者分离最多的5种细菌分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金葡菌。分离菌的标本来源：33.2%为呼吸道标本，17.0%为尿液标本，11.5%为脓液标本，10.7%为血液标本，0.8%为脑脊液标本，26.8%为其他标本。肠杆菌科细菌占革兰阴性菌的61.6%，最多见细菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌和产气肠杆菌；不发酵糖革兰阴性菌占革兰阴性菌的34.6%，最多见细菌依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。革兰阳性球菌中最多见细菌依次为金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、粪肠球菌、B群链球菌、屎肠球菌。见表1。

2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.2.1 葡萄球菌属细菌 MRSA的检出率为25.6%（190/742），MRCNS的检出率为73.3%（217/296）。MRSA和MRCNS对β内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类的耐药率均显著高于MSSA和MSCNS。MRCNS对氨基糖苷类、喹诺酮类和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均高于MRSA。MRSA 中95.0%菌株仍对甲氧苄啶-磺胺甲唑敏感，MRCNS中85.7%菌株对利福平敏感。金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中均未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药菌株。见表2。

2.2.2 肠球菌属细菌 1 130株肠球菌属中粪肠球菌和屎肠球菌分别占56.9%（643株）和37.3%（422株）。屎肠球菌中发现4株万古霉素耐药株，耐药率为0.9%；2种细菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为17.2%和49.0%。粪肠球菌对多数抗菌药物的耐药率均显著低于屎肠球菌，但对氯霉素耐药率高于屎肠球菌（25.7%对2.8%）。粪肠球菌对氨苄西林敏感率较高，为96.6%；尿液标本分离的粪肠球菌对磷霉素的敏感率为97.4%。见表3。

表2 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

表 3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents（%）

2.2.3 链球菌属细菌 链球菌未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药株。从血液及其他无菌体液分离到116株草绿色链球菌，对头孢菌素类抗菌药物的敏感率≥91.3%。分离到β溶血链球菌578株，其中A 群链球菌43株为化脓链球菌，B群链球菌 530株为无乳链球菌，C群链球菌1株为马链球菌，其他β溶血链球菌为4株。β溶血链球菌对青霉素的敏感率为98.9%，对红霉素、克林霉素和左氧氟沙星的耐药率分别为72.6%、65.5%和52.0%，对头孢曲松、头孢噻肟和头孢吡肟等头孢菌素类抗菌药物的敏感率≥99.4%。分离自成人的84株非脑膜炎肺炎链球菌中，有8株经青霉素E试验确定为青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）。肺炎链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率很高，分别为95.1%和92.7%。见表4。

2.2.4 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、克雷伯菌属细菌（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌中ESBL检出率分别为47.6%（877/1 842）、27.6%（335/1 213） 和33.0%（59/179）。肺炎克雷伯菌中XDR株的检出率为3.0%（33/1 117）；CRE的检出率为 3.8 %（152/3 996）。尿液标本分离的大肠埃希菌对磷霉素的敏感率为95.8%。肠杆菌科中各菌属对3种受试的碳青霉烯类抗菌药物仍呈现敏感：其中大肠埃希菌对碳青霉烯类的耐药率为1.1%～1.4%，克雷伯菌属的耐药率为8.5%～9.2%。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类仍高度敏感，总耐药率≤3.8%。3 996株肠杆菌科细菌对替加环素、碳青霉烯类和阿米卡星的耐药率最低，为1.8%～4.1%。见表 5。

表4 非脑膜炎肺炎链球菌，α溶血和β溶血链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of S. pneumoniae, alpha and beta-hemolytic Streptococcus strains to antimicrobial agents（%）

表5 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

2.2.5 不发酵糖革兰阴性杆菌 鲍曼不动杆菌XDR株和铜绿假单胞菌XDR株检出率分别为31.7%（239/753）和1.0 %（10/1 035）。鲍曼不动杆菌对替加环素、米诺环素、头孢哌酮-舒巴坦的耐药率较低（7.8% 、29.3%、51.2%），对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为72.7%和70.4%，对其他抗菌药物的耐药率均≥60.9%；铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低（3.3%），对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为14.8% 和10.0%。嗜麦芽窄食单胞菌对测试抗菌药物的敏感率均≥90.9%。见表6。

2.2.6 流感嗜血杆菌 223株流感嗜血杆菌中209株分离自成人，β内酰胺酶检出率为17.2 %（36/209），流感嗜血杆菌对氨苄西林的敏感率为59.2%，见表7。

3 讨论

本院2017年MRSA的检出率为25.6%，与2016年27.0%[3]相比有所下降，但明显低于2016年CHINET的监测结果（38.4%）[4]。可能与医务人员注意手卫生和消毒隔离、以及第三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物使用量下降等有关[5]。MRSA主要从急诊、内科和外科患者检出。屎肠球菌对氨苄西林的耐药率（89.2%）显著高于粪肠球菌（3.4%），粪肠球菌未发现万古霉素和替考拉宁耐药菌株，屎肠球菌对万古霉素和替考拉宁的耐药率分别为0.9%和0.5%，其中1株万古霉素耐药屎肠球菌分离自一早产儿直肠拭子，其母亲怀孕期间并无抗菌药物使用史，正追溯其来源。肺炎链球菌对红霉素、克林霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率较高（60.3%～95.1%）。84株成人非脑膜炎肺炎链球菌对青霉素的敏感率为92.0%，有8株经青霉素E试验确定为PRSP。β溶血链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率较高（71.8%和64.3%），对青霉素、头孢菌素类、万古霉素和利奈唑胺保持高度敏感（98.9%～100%）。成人流感嗜血杆菌株对氨苄西林的耐药率为38.8%，比2016年（52.2%）有明显下降[3]，对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率较高（55.0%）。其β内酰胺酶检出率为17.2%比2016年25.3%明显下降[3]。流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率为38.8%，BLNAR菌株（β内酰胺酶阴性，氨苄西林耐药）或其他耐药机制可能导致了对氨苄西林的耐药。

表6 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表7 成人分离的流感嗜血杆菌对抗菌药物耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of H. influenzae strains isolated from adults to antimicrobial agents（%）

本次监测结果显示，产ESBL大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌的检出率与2016年基本持平[3]。产ESBL大肠埃希菌和产ESBL奇异变形杆菌主要从内科、外科和妇产科患者中检出，产ESBL克雷伯菌属主要从内科、ICU和急诊患者中检出。本年度CRE检出率为3.8%，止步于近5年CRE检出率逐年上升的局面（2013年2.1%、2014年3.1%、2015年4.1%、2016年5.3%）[6]。CRE主要来自ICU、内科及急诊患者，标本来源主要为呼吸道、尿液和血液标本。克雷伯菌属是CRE中最常见的分离菌，本次监测显示，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率（8.5%和8.2%）较2016年（18.0%和16.6%）明显下降。可能与碳青霉烯类等特殊抗菌药物加强使用管理[5]、医护人员加强防控措施等有关。CRE的主要耐药机制是产碳青霉烯酶，包括KPC、IMI、NMC和SME等A类酶，VIM、IMP和NDM等B类金属酶或OXA-48等D类酶；或高产ESBL酶或质粒介导的ApmC酶合并外膜蛋白的缺失或低表达[7]。多黏菌素和替加环素被认为是治疗CRE 感染最有效的抗菌药物，但已有对两种药物耐药的报道[8-9]。本次CRE对替加环素的耐药率为4.9%，比 2016年15.8%显著降低[3]。本研究磷霉素对尿液标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌有很好的抗菌活性。有研究指出，磷霉素对CRE等MDR和XDR菌有效，可以降低其他药物的毒性，并减缓耐药菌株的出现，适用于尿路感染，前列腺炎和慢性肺炎等疾病[10]。

本次监测结果显示，鲍曼不动杆菌XDR株的检出率为31.7%，与2016年（24.8%）[3]相比略有上升，菌株主要来自ICU患者。根据时间统计在ICU可能存在耐药克隆的传播。碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌主要来自ICU、急诊和内科患者，标本主要来自呼吸道和血液标本。鲍曼不动杆菌对替加环素、米诺环素和头孢哌酮-舒巴坦的耐药率与2016年基本持平。对亚胺培南和美罗培南的耐药率较高（72.7%和70.4%），比2016年（76.7%和74.4%）有所下降。联合多黏菌素治疗是主要的治疗方案，但目前治疗效果不佳，急需研发一些新型抗菌药物[11]。铜绿假单胞菌XDR株的检出率为1.0%，比2016年（3.1%）有所下降[3]，主要来自急诊患者。碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌主要来自内科、ICU和急诊患者，标本主要来自呼吸道和血液标本；铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低（3.3%），对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为14.8% 和10.0%，比2016年（26.3%和18.5%）明显下降[3]。嗜麦芽窄食单胞菌对所测试的抗菌药物仍均高度敏感（＞90.9%）。

综上所述，2017年本院分离菌对临床常用的各种抗菌药物均存在不同程度的耐药，特别是耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌和不发酵糖革兰阴性杆菌给临床治疗带来极大的挑战，连续性耐药监测可及时掌握细菌耐药变迁。