健康教育处方对类风湿性关节炎患者自我管理能力的影响*

马玲 蔡娅菲 李燕洪 王丹丹

(四川大学华西医院风湿免疫科，四川 成都 610041)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthitis，RA)是一种具有对称性、侵蚀性、慢性关节炎病变为主的全身免疫性疾病，主要病变部位以手腕、双手、双踝关节、足关节多见，具有病程长、预后差、致残率高、社会负担重等特点。如不及时治疗，50%的类风湿关节炎患者会在诊断后2年内发展为中度功能丧失。该病的发病病因目前尚未明确，即使经过正确诊断、治疗，也无法从根本上治愈[1-2]。针对类风湿性关节炎慢性病管理，国外各项护理指南及标准均强调自我管理，认为在循证基础上实施自我管理教育课程，可对风湿性关节炎患者产生积极的影响，显著提高病人的自理能力。但同时指出，在对类风湿性关节炎病人进行自我管理的教育过程中，最困难的是改变病人的行为，而病人行为改变需要较长时间的监测与指导，也是国外自我管理项目通常持续较长时间的原因之一[3-4]。国内尚未见慢病患者长期随访的研究报道，而短期健康宣教效果虽明显，但持续时间较为短暂，且慢病患者通常居家休养，患者自觉不适才入院检查，因此门诊是进行慢病健康教育的主要实施地。

研究表明，健康教育改善了病人对疾病和疾病相关问题的了解。在临床诊治中，如何增强患者自我效能感，促使其主动参与治疗并重视疾病，继而提高其生活质量，改善患者预后，是临床护理工作的重点[5-6]。而慢病管理是以生物-心理-社会医学模式为中心，为慢病患者提供全方位、多角度的健康服务，对各种危险因素进行积极干预，传播医药卫生知识，为慢病患者或家属提供科学合理的健康指导、用药指导以及人文关怀。为此，我院慢病管理门诊组织慢病专业医生及护理人员通过实施健康教育处方的方式，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，提高了患者的自我效能感，取得显著疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月～2018年1月风湿科慢病管理门诊收治的110例RA患者为研究对象，患者纳入标准：①所有患者均确诊为RA，诊断标准参照美国风湿学会1987年标准制定，症状至少持续6周：a. 晨僵持续至少1h。b. 至少出现3个关节肿。c.对称性关节肿。d.腕、掌指、近端指关节肿胀。e.皮下结节。f.手X线改变。g.类风湿因子阳性(滴度>1:20)。具备上述7项中的任意4项即可诊断。②年龄>18岁。③随访资料完整者。排除标准：①既往合并精神疾病或神经系统疾病，影响沟通、交流者。②合并严重器质性病变，影响生活质量者。③中途退出研究者。按照随机数字表分为对照组与观察组，每组55例，对照组中男性24例，女性31例，年龄32～67岁，平均(57.3±10.6)岁，病程4～15年，平均病程(6.4±1.3)年；文化程度：初中及以下29例，高中19例，大学及以上7例；关节功能障碍、关节活动受限程度评估[7]：I级13例，II级7例，III级19例，IV级16例。观察组中男性21例，女性34例，年龄28～72岁，平均(56.7±9.4)岁，病程4～18年，平均(6.7±1.4)年；文化程度：初中及以下32例，高中16例，大学及以上7例；关节活动受限程度：I级12例，II级13例，III级17例，IV级13例。两组性别、年龄、病程、文化程度、关节活动受限程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 经患者知情同意后填写相关评分量表，根据临床症状，患者均在风湿免疫科门诊予以正规治疗。对照组患者于每次门诊就诊时采取常规健康宣教，包括药物使用剂量、作用机制等，并根据临床症状予以生活方式宣教，包括饮食、运动、心理、社交等，最大程度上纠正患者对疾病的错误认知，树立良好的疾病治疗观。观察组则以书面的形式给予健康教育处方，共持续6个月时间。具体内容如下，①疾病、医疗信息提供。 本病主要好发于老年群体，其对RA的发生机制、治疗方案并不了解，而药物说明书的语言较规范、专业，患者无法有效理解，因此护士、医师需根据患者治疗方案，有针对性地解释药物的治疗作用，并告知各类药物可能产生的不良反应，指导其做好必要的思想准备。②发现问题，针对性宣教。每位患者均为独立个体，其病程、疾病感知、信息接受能力不一致，护士在提供医疗、疾病信息后，还需通过访谈的形式与患者沟通交流。在交谈中发现问题，从而获得更多潜在信息，并予以总结，继而针对性宣教，让患者明确自己行为的利弊，从主观上改变认知和行为。③提供科学、权威的健康知识讲座。为防止患者被虚假疾病广告及养生理念误导，小组成员定期举行类风湿性关节炎健康知识讲座。④发放健康指导处方。内容除简单介绍RA发病诱因和基础治疗方案外，还包括指导患者如何更好地进行疾病自我管理，如晨僵缓解法、运动方式选择、关节功能锻炼等，以便从科学角度纠正其错误及不良行为习惯。⑤严格评估健康教育处方，并记录每次谈话内容。每月入院评估病情前三天应电话通知患者及其家属，提醒按时入院就诊。

1.3 观察指标 ①干预前后分别采用慢性病自我效能量表(CDSES)及一般自我效能感量表(GSES)评估患者自我效能。CDSES量表包括自我管理(11项)、一般自我效能(5项)、达成结果(5项)、应对问题(12项)，共4个维度33个条目；采用10级评分法，按照完全没有信心至完全有信心计为0～10分，得分越高代表自我效能水平越高。GSES量表仅1个维度，10个条目，涉及个体遇到挫折、困难时的自信心，每个条目采用Likert 4评分法，按照完全不符合至完全符合依次计1～4分，得分越高代表自我效能感越高。②干预前后采用健康促进生活方式量表II(HPLP II)评估其健康行为改善情况。该量表包含健康责任感、自我实现、压力管理、人际关系、运动、营养6个维度52个条目，采用Likert 4评分法，按照从不、有时、经常、总是分别计分1～4分，总分52～208分，得分越高代表健康行为越好。③干预前后采用简易生活质量量表SF-36评估生活质量，采用Morisky问卷表评估其服药依从性。SF-36主要评估生理及心理两个领域，8个维度，每个维度评分0～100分，取平均评分数值，分数越高代表生活质量越好；Morisky问卷表由4个问题组成，回答“是”得1分，回答“否”计0分，得分越高表示依从性越差。④关节功能评估采用吴东海等人编制的《实用临床风湿病学》关于关节功能障碍评估[7-9]：I级表示可正常进行日常生活；II级表示可进行日常生活，并局限部分工作内容；III级表示可进行一般日常生活，且参与某种职业工作或其他特殊项目均受限；IV级表示日常生活及参与工作能力均受限。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计数资料以率(%)表示，组间比较采用2检验，关节障碍严重程度比较采用秩和检验；计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我效能感评分比较 干预前两组CDSES、GSES评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组CDSES、GSES评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者自我效能感评分比较分)Table 1 Comparison of self-efficacy scores between the two groups

2.2 两组患者健康行为评分比较 干预前两组各项健康行为评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后对照组压力管理、自我实现、人际关系等评分与干预前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但健康责任感、运动锻炼、营养及总评分均显著高于干预前(P<0.05)；观察组各项评分均显著高于干预前(P<0.05)，且均显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者生活质量及服药依从性比较 干预前两组生活质量、服药依从性比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组生活质量评分显著高于对照组，服药依从性评分显著低于干预前(P<0.05)，且观察组各项评分均显著优于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者关节功能障碍比较 干预后对照组I～IV级依次为I级20例，II级11例，III级10例，IV级14例；观察组依次为19、17、8和11例，两组关节障碍严重程度显著低于干预前(Z对照组=7.99，Z观察组=9.82，均P<0.05)，但干预后两组比较，差异无统计学意义(Z=2.05，P>0.05)。

3 讨论

RA是一种以累及周围关节为主的系统性炎性自身免疫性疾病，随着病情的进展，造成关节畸形和功能障碍，同时还可损害心、肺、肾、神经等内脏器官，导致多系统损害；而且药物治疗过程缓慢，主要在于缓解症状，控制疾病发展，改善关节功能。而患者因关节功能障碍引起的自卑、焦躁、抑郁及社交减少等生活心理上的影响，仅单纯靠药物无法改善[10-12]；而且RA作为一种慢性疾病，还需结合心理治疗、关节功能训练、饮食干预等综合干预方能改善其临床症状[13-15]。良好的生活习惯和疾病治疗观念在RA治疗中尤为重要，且RA护理多为家庭护理，其治疗结果与患者自我护理意识、疾病参与感密切相关[16-17]。崔若玫[16]对80例不同病程、程度RA患者的自我管理能力进行分析，结果显示，RA病情越严重者，其自我管理能力越低，医护人员需加强对此类患者的健康宣教，促进其提高自我效能，有效改善预后，延缓病情进展。毛慧慧等[18]分析RA与护理管理效果之间的关系，发现对RA患者实施自我管理护理，则患者的健康行为、家庭功能及疾病知晓度均可显著提高，同时认为对RA患者实施自我管理模式是可取的，可有效提高患者生活质量。基于上述研究，本文收集风湿免疫科慢病管理门诊110例RA患者为研究对象，通过信息提供、组织讲座、成长环境提供等措施加强其健康管理，结果显示，强化健康宣教可促使患者充分认识自我效能对疾病、生活质量的影响，护士通过深入访问式交谈，在言语交谈中评估患者生活习惯和思维模式，继而判断其对RA的认知，在交谈中发现问题，并提供科学、权威的治疗信息，避免患者因治病心切滥用药物，甚至使用民间偏方，继而树立正确的疾病价值观，充分认识病情，并主动参与疾病治疗[20-21]。

表2 两组患者健康行为评分比较分)Table 2 Comparison of health behavior scores between the two groups

表3 两组患者生活质量及服药依从性评分比较分)Table 3 Comparison of the quality of life and medication compliance between the two groups

本研究显示，经慢病管理门诊健康教育处方管理后，观察组CDSES、GSES评分显著高于对照组，充分表明健康教育处方可提升患者疾病参与度，树立正确的疾病诊治观，从而积极主动参与治疗，自我效能感增强。此外，本研究还显示，干预后对照组压力自我实现、人际关系等评分与干预前无显著变化，但健康责任感、运动锻炼、营养及总评分显著升高；而观察组各项评分均显著高于干预前，表明在门诊实施健康教育处方可促进患者的健康心理及健康生活习性培养。另外，观察组生活质量评分和服药依从性评分均显著高于对照组，表明在门诊实施健康教育处方可有效提高患者生活质量及治疗依从性，且两组关节严重程度较干预前均显著改善，患者预后良好，但组间差异不显著，可能与随访时间短暂有关。而且RA作为一种进行性、不可治愈性疾病，仅护理干预对其关节功能在短期内不会造成明显影响。

4 结论

本研究结果显示，健康教育处方的实施可有效提高RA患者的自我管理能力，有助于健康行为培养，继而提高生活质量及治疗依从性，改善患者预后。通过普及RA的相关知识，在一定程度上可有效降低患者就诊次数，缓解医护工作者压力。